细菌耐药已成为全球重大公共卫生难题，严重威胁人类健康。监测细菌耐药及其变迁趋势，为临床合理用药提供科学依据，是世界卫生组织提出的遏制细菌耐药发生发展的重要战略措施。
复旦大学附属华山医院是目前国内唯一一所连续开展细菌耐药监测工作超过30年的单位。该院抗生素研究所在前期细菌耐药监测工作基础上，于2005年牵头成立了“CHINET中国细菌耐药监测网”（www.chinets.com），目前成员单位来自全国28个省、自治区、直辖市的49所医院，用科学、严谨和扎实的工作推动着我国细菌耐药监测的不断进步与完善。纵向层面，坚持一年一度细菌耐药监测结果分析和报告；横向层面，对二级医院与三级医院的细菌耐药特征进行分类比较。同时结合国内外最新研究进展和临床抗感染实际需求，及时修订《“CHINET中国细菌耐药监测网”技术方案》，为从事细菌耐药监测工作相关人员提供参考依据。
为此，本报特邀复旦大学附属华山医院胡付品教授围绕上述内容，解读细菌耐药变迁趋势和《“CHINET中国细菌耐药监测网”技术方案（2020年版）》（以下简称2020年版技术方案）更新要点，分析我国目前细菌耐药总体现状，为临床针对耐药细菌进行的抗感染治疗合理用药及有效医院感染控制措施的介入提供基础数据。本文整理访谈精要如下，以飨读者。
耐药控制初见成效
任重道远功在不舍
Q:
从纵向比较层面，2019年CHINET中国细菌耐药监测结果与2018年的细菌耐药情况有哪些主要变化？反映出怎样的临床意义？
胡付品教授：2019年CHINET中国细菌耐药监测结果与2018年相比，细菌耐药情况总体仍延续历年发展趋势，差异不大。如甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）的检出率仍持续下降（图1），从2018年的34.0%继续下降至31.4%；铜绿假单胞菌对美罗培南的耐药率由2018年的25.8%下降至23.5%，但鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物的耐药率仍维持高位（近80%）。值得注意的是，碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌检出率自2005年至2018年一直呈上升趋势，虽然在2019年出现可能的“拐点”，其对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别由2018年的27.6%和29.5%下降至25.3%和26.8%（图2），但仍需持续保持目前的监测和感染预防控制力度，力求使该类耐药菌株检出率呈持续下降趋势。
就2019年总体监测数据而言，防控耐药细菌流行播散的任务仍然非常艰巨。尽管近年来各部门重视程度、感染预防控制手段已经加强，但仍需坚持不懈做好长期斗争的准备。积累足够的“量变”，才能显现出明确的“质变”，最终遏制细菌耐药的进一步发生和发展。
图1甲氧西林耐药葡萄球菌检出率15年变迁
图2肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南耐药变迁
分级统计，清晰照见层级差异
由果析因，准确洞见耐药源起
Q:
从横向比较层面，三级医院与二级医院在耐药菌种类及耐药率等方面有哪些差异？对临床实践有何指导和参考价值？
胡付品教授：由于不同级别医院在科室设置、收治疾病种类和抗菌药物可及性等方面的差异，导致两者之间病原菌的分布及其对抗菌药物的敏感性存在较大差异。为了更精准、更有针对性地指导不同层级医院抗感染治疗及细菌耐药控制工作开展，也基于监测网成员单位数量日益增多、规模逐渐发展壮大，我们于2019年分析中首次将三级与二级医院进行了分别汇总，结果显示，两者的确差异显著，具体表现为以下几个方面。
例如，细菌检出率方面，二级医院患者流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等引起社区呼吸道感染的重要苛养菌检出率显著高于三级医院。药物敏感性方面，二级医院患者MRSA、产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)大肠埃希菌的检出率与三级医院相仿（分别为34.3%对31.4%、52.2%对59.5%）。但二级医院患者肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物耐药率远低于三级医院（如对亚胺培南耐药率为3.8%对24.5%）；二级医院分离不动杆菌属对亚胺培南的耐药率明显低于三级医院（47.5%对73.6%）。因此，三级医院与二级医院的细菌耐药监测数据分别统计分析，更能清晰照见各自的细菌耐药状况，更能精确指导不同级别医院细菌耐药防控的工作重点及方向。
循国际标准，应国情需求
酌取舍加减，定特色规范
Q:
2020年版技术方案与2019年版相比，主要更新要点和目的有哪些？
胡付品教授：《“CHINET中国细菌耐药监测网”技术方案》是以美国临床和实验室标准化协会（CLSI）每年更新一次的《CLSI M100 抗菌药物敏感性试验执行标准》为基础，结合我国细菌耐药形势和临床抗感染需求进行取舍、补充而综合制订。2020年版技术方案与2019年版相比，主要更新要点包括以下几方面。
其一，对细菌耐药监测方案中要求监测的抗菌药物品种进行了微调，补充了一些针对多重耐药细菌尤其是碳青霉烯类耐药细菌所致感染的治疗药物，包括多黏菌素、替加环素和头孢他啶/阿维巴坦等。如在国内上市不久的头孢他啶/阿维巴坦（2019年5月获批上市），很多自动化药敏系统尚未包含该药物，无法检测其对细菌的抗菌活性，但鉴于该药物对碳青霉烯类耐药菌尤其是产KPC型碳青霉烯酶菌株具有高度抗菌活性，2020年版技术方案建议实验室采用其他方法（如纸片扩散法）进行检测，为临床抗感染治疗提供重要参考依据。
其二，鉴于碳青霉烯耐药机制的复杂多样（不同患者不同菌种所产碳青霉烯酶存在较大差异），2020年版技术方案根据临床和实验室需要，引入表型碳青霉烯酶检测方法（酶抑制剂增强试验）。该方法操作同纸片扩散法，操作简单、价格低廉，能可靠地检测碳青霉烯类耐药菌株所产的A类丝氨酸酶、B类金属β-内酰胺酶和同时产A类+B类碳青霉烯酶菌株。并建议将此检测结果向临床报告，为临床针对不同耐药机制菌株所致感染选择相应的抗感染药物提供科学依据。
其三，建议对某些常规药敏试验方法（自动化药敏系统或纸片扩散法）容易出现假中介或假耐药结果的重要抗菌药物药敏试验结果进行复核，并推荐相应解决措施。如替加环素由于其理化性质活泼，体外药敏试验结果易受光、氧气和培养基中离子浓度影响，进而出现假中介或假耐药结果（如部分医院肺炎克雷伯菌对替加环素假耐药率可高达40%或以上，但实际耐药率应在10%以下），误导临床抗感染治疗。为解决这一问题，2020年版技术方案介绍了我们经多年研究的能准确检测替加环素药物敏感性的“替加环素复敏液”方法。该方法操作同纸片扩散法，步骤简单、价格低廉，与参比方法（微量肉汤稀释法）检测结果相比，“替加环素复敏液”检测方法结果的一致性超过90%。
遏制细菌耐药，国家在行动！
Q:
截至目前，我国细菌耐药的总体现状是怎样的？要进一步遏制细菌耐药的发生发展，还需从哪些层面作出努力？
胡付品教授：近几年在我国政府及全国各部门、各机构的共同努力下，我国临床分离细菌的耐药趋势总体比较平稳，部分耐药细菌检出率呈连续下降趋势，但目前临床最为关注的碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌检出率仍呈缓慢上升趋势。据国家卫健委发布的全国细菌耐药监测网（CARSS,www.carss.cn）2018年数据分析报告显示，全国1429所医院临床分离的碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌检出率达10.1%，部分省份平均检出率超过20%。
遏制细菌耐药需要顶层设计。国家层面，国家卫健委于2016年联合14部委共同发布《遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）》，将遏制细菌耐药提上了全国战略高度，也体现了细菌耐药控制必须从国家层面行动的重要性。随后一系列相关文件陆续出台、发布，相应的数据平台、信息系统、培训平台（如培元计划、培英计划和培微计划）和培训基地（如培元基地、培微基地）逐渐建立，并开展了很多对基层医院的定点培训帮扶工作（如CARSS专家下基层项目）。通过多维度充分了解各医疗机构的细菌耐药状况，极大加强实验室与临床沟通，促进抗菌药物合理应用。地方层面，上海市于2017年成立“上海市卫生计生委抗菌药物临床应用与管理专家委员会”（现已更名为“上海市卫生健康委抗菌药物临床应用与管理专家委员会”），该委员会整合“上海市细菌真菌耐药监测网”、“上海市抗菌药物监测网”和“上海市院内感染质控中心”（简称“三网”）临床、实验室、行政管理等多方力量，每年开展“三网联动促进抗菌药物合理应用和科学管理—上海领航行动”项目，加强多部门联合，共同遏制细菌耐药。
综上，虽然目前我国细菌耐药形势仍不容乐观，但我们完全相信，在国家相关部门的正确引领和有力督导、相关学科同道的共同重视和积极努力下，我国细菌耐药控制工作一定会取得显著成效！
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