同樣的問題,怎麼才能不再重複犯錯?

3月30日15時,四川西昌市瀘山發生森林火災,造成19人犧牲,年齡最小不滿25歲。

人民日報報道:在犧牲人員的遺體被運往西昌市殯儀館時,沿途車輛鳴笛致哀 ,送別犧牲勇士。

同樣的問題,怎麼才能不再重複犯錯?

微博上有人發了這樣一張模糊不清的照片,拍攝它的是運送21名寧南縣撲火隊員去火場的大巴車司機。

趕去救援的撲火隊員,下車1小時後就失聯了。也就是,還沒走到指定撲火地點就被大火包圍。

31日滿載出發的大巴車,回程時司機只拉回了21人的行李。

同樣的問題,怎麼才能不再重複犯錯?

犧牲的撲火隊員全部來自於一個地方:寧南縣寧遠鎮。

在他們身赴火海前,這支2019年12月30日才剛剛成立的森林草原專業撲火隊,加起來不過集訓了10多次。沒有火災時,農活和打零工是他們的主要生計。加入撲火隊,能為他們每個月多掙1500元。

悲傷,就和這張照片一般空洞又具體。

第一個問題是:微薄的收入,稀疏的訓練,還沒衝到一線已經不幸陣亡。他們的犧牲真的值得嗎?

還有人這麼總結道:

去年3月30日,涼山森林火災27名消防員和4名村民犧牲,今年同一天同一個地方又是森林火災18名打火隊員和1名嚮導犧牲。

然後和去年同一天同一個地方,同一個宣傳幹事,使用同一個當地宣傳部群(名字都不用改還叫“3.30新聞媒體群”),安排前往採訪的記者們入住了同一家酒店。

然後是和去年一樣的“逆行英雄,最美男兒”,和去年一樣的,“逆行英雄,我們接你回家”。

西昌又響起了和去年一樣的鳴笛致敬聲,犧牲者們看來也將會和去年一樣的備極哀榮。

這是第二個問題:一年時間,當地政府到底做了哪些改變,這次火災發生之後是如何指揮的,為什麼同樣的問題,要一再重複犯錯?

網上的聲音很多。

有說要反思要追責的,有說不要帶節奏已經做的很好了。

這大概也是最近網上爭論的常態。

同樣的問題,怎麼才能不再重複犯錯?

同樣的問題,怎麼才能不再重複犯錯?

我們只看到了開頭和結尾,但沒看到過程。因為不是專業人士,再加上看到的相關報道還太少,所以我們無法評論指揮是否得當,應對是否科學合理。

但就目前可以看到的公開信息來看,這個問題值得深思。

別急著唱讚歌,也先別嚷嚷著要追責。

人民日報上發了一篇專家解讀:涼山森林火災為何多發?山火是否可以不救?

我總結了這三點:

1.冬春季節是四川森林草原火災的高發期,而涼山所處的攀西地區則是四川森林草原火災的高發地;從地理氣候條件看,涼山州系罕見的亞熱帶乾熱河谷地帶,乾溼季節分明,且年日照時數位居全國前列,每年冬春季節是涼山的乾季,防火季從1月持續到6月底;

2.3月以來,西昌進入幹風季節,晴熱天氣異常,已連續20日無任何降雨,特別是3月下旬以來已連續4天高溫天氣,30日最高氣溫達到31.2C,風力7-8級;起火點多位於人跡罕至的陡峭山林,火場往往交通不便,很多地方要靠徒步爬山前往,往往撲救人員趕到,火勢已經蔓延;

3.西昌山火周邊有眾多重要設施,包括一處存量約250噸的石油液化氣儲配站、兩處加油站、四所學校和奴隸社會博物館、州級文物保護單位光福寺以及西昌最大的百貨倉庫。

一句話總結就是:森林火災,就是西昌這個地方每年都要面對的同樣的問題:同樣的時間、同樣的地點、同樣的威脅。

同樣的問題,怎麼才能不再重複犯錯?

這種情況其實特別常見,每個組織都會遇到,不管是國家、地方政府還是企業。

面對同樣的問題,怎麼才能不再重複犯錯?

常見的錯誤應對是:

1.把眼前的問題解決就完事兒了;

解決問題當然是第一位的是首先要做的,把火破滅了之後才能談其他,這點是毋庸置疑的。

但這就夠了嗎?

出發時是最美的逆行者,回來時是集體默哀的英雄,這樣的慘烈我們有過一次就夠了。

如果每次問題的解決都要付出這樣慘痛的代價,到底真的是大自然不可戰勝還是管理者的不作為?

我們真的反思過嗎?

2.認為追責就是結束;

有些時候組織會更進一步,去追責,因為問題造成的損失太大或解決問題付出的代價太高,總要讓相關的人長長記性,讓其他人提高些警惕。

這比只是解決眼前問題要好一些,但這就夠了嗎?

沒有,因為並沒有總結過,下次遇到同樣的問題該怎麼應對。

3.覺得問題不會再發生或無法預防;

最蠢的應對就是:覺得遇到的問題只是偶然事件或根本不可測,不會再發生或無法預防。

所以就聽天由命,得過且過。

就像這次疫情過後,我們會總結經驗教訓嗎,還是慶幸躲過一劫?

科學告訴我們,病毒早晚會捲土重來,只是我們不知道下次是什麼時候。

確定的是一定會再來,不確定的是來的時間。

我們該怎麼應對?

其實在所有的組織裡,這樣的問題每天都會發生,只是問題的大小和嚴重程度不同罷了。

怎樣解決問題,是無數問題背後的問題。

比解決問題更重要的是追責,比追責更重要的是如何不再重複犯錯。

一個組織也好,一個人也好,能力的高低很多時候就取決於:如何少犯錯;重複的問題不再犯錯或者減少損失。

對組織來說,解決問題能力的高低取決於這三方面的能力:

1.管理者是否有敏銳的意識和超強的概念技能;

發現同類(不止是同樣)的問題,對抽象、複雜的情況進行思考和概念化,在這個基礎上提出解決方案。

解決問題的能力有兩個維度:思維環境和思維維度。

思維環境:思維是否可從他人處或過去的案例中獲得指導。分級如下:

同樣的問題,怎麼才能不再重複犯錯?

思維難度:指思維的複雜程度,分級如下:

同樣的問題,怎麼才能不再重複犯錯?

此次西昌火災,就是典型的模式化的(相似的情形、熟悉的事件),標準化的(有清晰但較為複雜的流程,有較多的先例可參考)問題,雖然很有難度(如地形複雜),但並非無能為力,關鍵在於系統性的解決方案。

2.找到系統解決方案;

所謂系統解決方案,關鍵在於全面(找出所有影響因素)和深入(挖掘根本/關鍵原因):

a.根據找出的根因或之前問題的案例進行復盤,找出儘可能多的解決方案;評估每個解決方案,維度包括:可行性、難度、成本、時間、風險、效益等;

b.把最後確定的解決方案的預期目標(SMART)、實施步驟和重要細節列出來; c.分析在實施這個方案時,會遇到什麼困難(客觀因素);其他人可能找到什麼樣的理由來反對(人為因素)?若這些反對之聲有其合理之處,該如何修正自己的想法;

d.需要向誰(關鍵影響人,要具體)證明這一想法的優點,用什麼樣的展示方式來說服;

e.實施解決方案、過程控制、事後總結評估;

連續兩年重複的重大犧牲,到底是因為訓練不足,還是裝備落後,或者指揮不當?

如何針對性加以改善並形成系統解決方案?

3.方案落地並在組織中固化;

固化是最後一步,也是最難且最容易被忽略的一步。

方案到底能不能落地並持續發揮作用取決於:

會遇到哪些阻力,來自於誰,如何克服?

需要哪些資源,誰來提供,如何保障?

是否落實到制度、流程中去?

這取決於更高層的眼光和意識,更取決於組織文化的包容和革新:到底是小心翼翼遮蓋子,文過飾非好大喜功;還是認認真真抓落實,善於反思不講情面。

3月31日下午5點左右,四川涼山西昌瀘山火場復燃。

當我開始寫這篇文時,恰好看到人民日報一個小時前發的微博:今天凌晨,多條路消防人員集結髮起“總攻”, 瀘山正面總攻隊伍集結森林消防人員510名,專業打火隊員70人,德昌打火人員60人,民兵600人。大營農場火線總攻隊伍,集結專業打火隊員200人,民兵400人。願平安!

同樣的問題,怎麼才能不再重複犯錯?

早上看到一篇文章:《困境中的意大利一線醫護:要怒吼,不要掌聲》,文章裡說道:與大眾的熱忱略有偏差的是,在醫護髮聲中,他們並不希望被看作英雄,而更希望他們作為普通個體的感受被理解。就如薩沃納護理職業協會主席馬西莫·博納在他的那封公開信中所說:“這些女性、男性們就在那裡——今天,在他們的崗位上,在這場嚴峻的、比風暴還猛烈的衛生緊急情況中,付出他們的全部,而我認為除了工作上的負擔以外,他們還面臨著個人風險,他們本人及其他家人的心理壓力等超越人類承受能力的困境。所以不要稱我們為英雄,我們不是英雄!我們只是簡簡單單的男人和女人,有常人都有的恐懼和極限。”

醫護不是英雄,不是烈士,也不是傳道士,只是一個能夠勝任這個職位的勞動者,是有恐懼與極限的普通人,他們有權維護自己的勞動得到應有保障。

每個人都承擔起自己的職責:個人負責任地留在家中,社會盡可能地為醫護提供援助和保障,國家從根本上改革醫療系統,才是走出這場悲劇的起點,才是對醫護的付出最好的回報。

經歷過這一切,願醫護的怒吼不淹沒於掌聲,願我們以後永不重蹈覆轍。

稱呼醫務工作者為“英雄”是一種非常有誤導性的說法,因為這將處理危機情況的責任轉移給了他人,而我們每個人都必須承擔責任,而不應全權委託給超級英雄。

2018年消防改革後,世上就再無消防兵,僅有消防員。現代社會的消防工作,也只是一個高度危險、且專業性極強的特殊職業。

那些衝向火場的救火隊員,其實和醫護人員一樣,需要的不是英雄的稱號,而是在冒著風險履行自己職責的同時,能有人理解他們的恐懼,在意他們的安全,儘可能保障他們生的希望。

同樣的問題,希望有一天我們能不再重複犯錯。

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