被保險人因為是先天性疾病，在確診重疾後被拒賠。
拒賠理由則是 先天性疾病為免責條款。
今天分享的案例就是先天性疾病理賠分享。
事件回顧
- 2015年7月31日，李某投保重疾險，保額10萬
- 2017年12月18日，李某入院治療
- 2018年1月30日，出院診斷為雙側髖關節先天性脫位、雙側股骨頭壞死Ⅳ、髖關節發育不良，盆骨發育畸形、雙膝關節骨性關節炎、肺部感染
- 2018年7月24日，保險公司以先天性疾病免責為由，進行拒賠.
一審
一審法院認為
- 合同真實有效
- 被保險人出險符合該保險合同的重大疾病範疇
- 被保險人出險的疾病並不是導致下肢功能喪失的疾病，
- 綜上，保險公司敗訴
這裡，一審法院的理解點是先天性疾病並不是導致下肢功能喪失的原因，因此不屬於先天性免責條款.
二審
二審法院認為：
- 對一審法院認定的事實進行確認
- 本案焦點變成保險公司是否對免責條款做到了明確說明義務。
- “先天性畸形”屬於醫學專業用語，保險條款沒有對先天性畸形進行詳細闡釋.
- 保險公司因為沒有對這種免責條款做詳細明確的說明，因此免責條款無效
最終 二審 保險公司敗訴，
雖然保險公司敗訴，但是，據我前期看到的一個類似案例，是保險公司勝訴，因此，這種先天性疾病訴訟，除非有其他石錘的證據，否則靠本案這種說法， 想勝訴得靠運氣
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