生命無價，但續命需要金錢的支持。當續命的成本需要全社會來承擔之時，多少價格才算合理？
文｜朱不換
人的生命應該值多少錢？這個問題聽起來很殘酷，生命難道不該是無價的嗎？
然而，面對疾病，患者和醫療人員常常要做出選擇：為了延長一定時間的生命，到底值得付出多大的成本？
甚至人們在平時就業和消費時，也面臨同樣的問題：為了多掙錢，值得我付出多大的生命風險？為了抵消生命健康風險，值得我多花多少錢？
每一次這樣的抉擇，都是在不可避免地對生命進行量化估價。
新冠疫情形勢下，這個問題也關乎公共衛生政策的抉擇。一個社會為了減少新冠肺炎的感染死亡數量，到底付出多少醫療代價和經濟代價才是值得的？畢竟，過鬆的防控會令疫情氾濫，而過嚴的防控措施，則會導致其他疾病患者難以就診、失業率飆升，同樣會損害生命。
那麼，人命的價值應該怎樣量化才合理？
生命的統計價值
各國研究者廣泛使用的一個工具，叫做用生命統計價值（Value of Statistical Life）。
這裡所謂的人命價格，並不是指讓一個人為了一大筆錢而立即送命，沒人願意這麼幹，而且也違法。它是指，人們願不願意為了一筆不小的收入而增加微小的死亡風險，或者願不願意為了降低微小的死亡風險而付出不菲的資金。
研究者通過調查人們在選擇就業和消費時，會用多少錢來交換相應的生命風險或損失，便可以從這些意願中，推算出人們對自己的生命的主觀定價。
例如，如果一個工人願意為了五萬美元的未來收入增益，從一個普通崗位調換到一個致死傷害率達 1% 的危險工作崗位，那麼在此情境中，他的生命統計價值為 50000/1%，即五百萬美元。
根據2003年大部分美國勞工市場研究的數據，美國勞工的生命統計價值為五百萬美元至一千二百萬美元。
· 負責清潔高樓牆面的城市「蜘蛛俠」是較為危險的工種
當然，收入增加並不是人們願意選擇危險職業的唯一原因。美國消防員和警察的生命風險大大高於其收入相對增益，這是因為這兩個職業富於英雄氣概，更受尊敬，很多人即便薪酬不太高也願意從事。
而根據人們平時的購物消費行為，也可以估算人們對自己的生命定價。
比如，騎自行車戴頭盔可以降低頭部重傷、致死的幾率，但購買、佩戴頭盔會提高稍許的經濟成本和不便。詹金斯等根據美國人的購買佩戴頭盔行為，計算了多大比例的人願意為了省錢省事而不戴頭盔，由此估計美國成年人的生命統計價值為約四百萬美元，兒童的生命統計價值約為二百七十萬美元。
· 數據來源：Bhattacharya, 2016, p.297
當統計不同的就業、消費項目的時候，往往會出現上表這樣的差異。這是因為，人們在做就業、消費決策時往往憑經驗和直覺，而在不同生活領域中對生命的直覺估價會各不相同。
在擇業時，因為就業意味著全日制、長時期的付出，人們往往會更重視其中的生命風險。在進行瑣碎的日常消費時，人們則較容易忽視、低估生命風險。
而在替別人進行消費決策，如父母替兒童購買用品時，這種對生命價值的低估也更容易發生，這不是因為父母不愛孩子，而是因為父母常常忘記了兒童比成人更脆弱。
· 騎車出行時，兒童比成人更需要頭盔等護具的保護
在中國，羊釗等調查了南京人花錢降低交通風險的意願，由此數據估算，中國東南地區居民的生命統計價值約為 718 萬元人民幣。
不過，我們其實很少遇到需要為整個生命買單的時候。更多的時候，我們關心的是，續一年的命，值多少錢？對於這個問題，一個有用的概念是「質量調整生命年」（QALYs， Quality-adjusted life years）。
續一年的壽命，值多少錢 ？
質量調整生命年的意思是，令一個人健康狀況下的一年為一個標準年，然後對非健康狀況下的一年做打折計算，例如，較不健康的一年算作 0.9 個標準年，而嚴重病痛的一年算作 0.5 個標準年等等。
當有了這套標準之後，公共衛生部門能夠按照公共財政等狀況，推算出能夠為了讓一個公民多活一個標準生命年，需要付出多少公共預算。
例如，假設某心臟手術能令冠心病患者增加一年的健康壽命，那麼這個手術的價值就對應患者的一個標準生命年。如果替換為藥物治療，雖然也能提高一年壽命，但生活質量降低到了健康情況下的一半，那麼服藥的價值就對應 0.5 個標準生命年。
較複雜的情況，則以下圖為例。
· 來源：【5】
假設有患有同種嚴重疾病的 A、B 兩個患者，初期的健康質量都是 0.9。A 患者沒有接受某種干預療法，這使得他的壽命健康狀況很快下滑到低於 0.5、低於 0.4，直至死亡。而患者 B 接受該種療法後，健康質量高於 A，並且延長了壽命。
將 A 和 B 各自的健康質量按時間累加後，就能分別得到預期下 A 的質量調整生命年數（藍色面積）和 B 的質量調整生命年數（藍色面積加黃色面積）。
計算質量調整生命年的一個難點是，怎麼評估一年壽命的質量，憑什麼有的高質量生活能算作完美健康的 1，有的低質量生活就得被打折成 0.5、0.1 呢？
最常用的一種方法，是採用調查問卷，讓普通人自己來選擇權衡：
假如你有某種嚴重疾病，時常咳嗽哮喘胸痛，面臨兩種治療選項。選項一的優點是續命時間長，可以讓你可以再活十年，但症狀不會有什麼改善。選項二的優點是症狀改善大，你的各種症狀將徹底消除，和健康人一模一樣，但相比之下你只能再活八年。
如果大多數人在面對這道選擇題時，認為選項一和選項二價值相同，那麼，就可以認為選項一的健康質量為 8 年 / 10 年 = 0.8。
另一種常用衡量方法，是採用更全面的問卷——歐洲五維健康量表 EQ-5D 問卷。在描述性問卷部分，從行動能力，自我保健，日常活動，疼痛/不適和焦慮/抑鬱五個維度衡量健康狀況。而在評估性部分，則讓用戶用視覺模擬量表來評估總體健康狀況。
· 非常疼、很疼、有點疼，可以用視覺化的方法來打分
對個人來說，質量調整生命年的概念是一個很有用的思維工具。在進行各種「用健康換事業」、「用金錢換健康」的決策時，可以計算一下這些交易是否划算。
比如，在各種最常見的老年疾病的治療方案中，各種療法的續命成本有巨大差異。有些治療方案的續命成本極低，有的則極高。
· 2005年學者統計的美國聯邦醫療保險覆蓋的若干老年疾病醫療方案的續命成本。對於結腸癌篩查等早期防治方案來說，在上千個參加篩查者中才會發現一例發病者，上表中的篩查成本是指讓一例患者多續命一年而為上千人進行篩查所需的成本。數據來源：Neumann, 2005
醫保目錄決定者
質量調整生命年更重要的用武之地，是幫助政府醫保部門和醫保公司做決策。
醫保部門需要根據各種疾病治療手段對生命年的影響，進行成本-效率分析，以確定哪些治療手段值得納入醫保範圍，哪些不值得。
下圖是依據質量調整生命年為藥物或療法做經濟性評價的示意圖，縱軸表示價格的高低，橫軸表示質量調整生命年的高低。根據一個療法落入的不同範圍，就能得到由 A 到 E 不同等級的評價。
· 圖源：陳英耀，《藥物進入醫保的談判路徑之一：不得不關注的衛生經濟學技術評估》講座演示文稿，2018
具體醫保決策中，各國還以質量調整生命年為標準，依照各自情況摸索出了不同的應用閾值，低於這一閾值，就被認為是成本-效果好的，更有可能被納入醫保。
· 數據來源：陳英耀，《藥物進入醫保的談判路徑之一：不得不關注的衛生經濟學技術評估》講座，2018
不過，根據生命年所做的成本-效果分析，難以避免醫學倫理的問題。因為，根據質量調整生命年的打折方式，四肢健全者的一年比殘疾人的一年更值錢，健康年輕人的一年比患有慢性病的老年人的一年更值錢。
以此為決策依據，意味著當年輕人和患病老年人都需要救治續命時，應該優先救治年輕人；當健康人和殘疾人都需要救治續命時，應該優先救治健康人，這就產生了巨大的倫理爭議。
· 在老齡化社會，爭議尤其激烈：一方面，不少人反對不人道的過度治療，甚至尋求安樂死，而且剩下這筆續命費用可以大幅改善其他人群的醫藥衛生問題。但另一方面，由公共政策決定某些人不能得到某些治療又是殘酷的，尤其是對那些治療意願強烈的老年人自己
基於這一爭議，美國政府就禁止在主要由政府買單、為老年人和殘障者服務的聯邦醫療保險（Medicare）中使用這類成本-效果分析來決定醫療覆蓋範圍，以免老年和殘疾選民的抗議。
不過，美國政府能拒絕這種成本效果分析，一方面是因為經濟富裕，另一方面是因為美國醫保 50% 以上由企業提供，政府只負擔了民眾醫保中的少數部分。確定醫保覆蓋範圍的決策主要是醫保企業在做，罵名也是他們來擔。
而在英國，加拿大，澳大利亞等國，大部分醫療保險由政府稅收覆蓋。在德國等歐陸國家，政府資助的醫療保險也佔到了 70% 以上。政府財政收入有限，不可能為各種昂貴醫療手段無限買單，必須設定篩選門檻，這時，揹負罵名的質量調整壽命年仍不失為一個高效透明的工具。
2006到2008年，英國國家衛生技術評價機構（the National Institutefor Health and Care Excellence, NICE）利用這種方法，將價格約為注射式胰島素五倍的吸入式胰島素以及多種抗癌藥物評價為「原則上不推薦使用」。結果毫不意外，引發了廣泛的抗議。
· 電影《我不是藥神》中講述了由於白血病特效藥「格列寧」未納入醫保，主角程勇不得不遠赴印度偷販仿製藥的故事
在中國，公共醫療保險實行分省的政府主導，哪些治療方案能入醫保，主要由中央和各省政府內部決定，在很長時間裡，經濟性的評估和研究並不受重視，導致藥物費用在醫療開支中的比重遠高於世界平均水平。
直到近年醫保控費壓力之下，藥物經濟學才進入主流。2017年，國家醫保目錄談判正式引入藥物經濟學理念。2019年國家醫保藥品目錄調整，明確要求「對同類藥品按照藥物經濟學原則進行比較」，還聘請了藥物經濟學家承擔評審工作，此後應當會延續下去。
在同年發佈的《中國藥物經濟學評價指南2019》中，質量調整生命年是最核心的評價工具。這個概念已然悄然進入了我們的生活。
參考資料：
[1]Bhattacharya,J.,Hyde,T.,Tu,P.(2013).Health Economics.Macmillan.
[2]Yang, Z., Liu, P., & Xu, X. (2016). Estimation of social value of statistical life using willingness-to-pay method in Nanjing, China. Accident Analysis & Prevention, 95, 308–316.
[3]Butt, T., Liu, G. G., Kim, D. D., & Neumann, P. J. (2019). Taking stock of cost-effectiveness analysis of healthcare in China. BMJ Global Health, 4(3).
[4]David Robson,3rd December 2015,How much would you pay to live for an extra year?
https://www.bbc.com/future/article/20151201-how-much-would-you-pay-to-live-for-an-extra-year
[5]https://en.wikipedia.org/wiki/Quality-adjusted_life_year
[6]藥物進入醫保的談判路徑之一：不得不關注的衛生經濟學技術評估
http://www.review-solutions.cn/video-fl1803.htm
[7]21世紀經濟報道，王佳昕，專家稱我國藥品費用佔比30%-40% 藥物經濟學評價愈發重要
https://m.21jingji.com/article/20190708/herald/0a6f964d41491d36a34d24b3e29d2407.html
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