蛛网膜下腔出血（SAH）是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，占所有脑卒中的5%~10%。颅内动脉瘤是SAH最常见的病因（85%），其他病因包括非动脉瘤性中脑周围出血（PMSAH）、脑动静脉畸形（bAVM）、脑底异常血管网病、硬脑膜动静脉瘘、夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、颅内肿瘤、血液病、凝血障碍性疾病及抗凝治疗并发症等，部分患者原因不明。SAH多合并复杂严重的并发症，即便存活，患者仍易残留神经功能缺损，严重影响日常生活质量。因此，国内外研究者一直在积极探寻针对SAH有效的诊断及治疗方案。大量的临床试验显示，早期、积极及合理的救治可以改善SAH 患者的临床转归。
SAH 的流行病学与危险因素
一、发病率
据统计，美国非创伤性SAH的发病率为（7.2~9.0）/10万人年，该数据在过去30年中保持稳定。而在非创伤性SAH中，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的85%。20 世纪末期，世界卫生组织（WHO）一项调查11 个国家SAH年发病率的研究显示，中国的发病率仅为2.0/10万人年，而芬兰高达22.5/10万人年。在另一项2007年的系统性回顾分析研究中，日本和芬兰SAH的发病率分别为22.7/10万人年和19.7/10万人年，而美洲中南部为4.2/10万人年，其他国家和地区发病率约为9.1/10万人年。大多数研究表明，女性动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）的发病率高于男性，约为男性的1.24倍，其差异可能与激素水平相关。相关研究表明，对停经后女性而言，性激素替代治疗者SAH的发病率高于未使用性激素替代治疗者。SAH 的发病率还存在人种差异。黑人和西班牙裔SAH的发病率高于美国白人。SAH的发病率还与年龄有关，aSAH好发于40~60岁（平均≥50 岁），儿童亦可发生，发病率随年龄增大而升高。
二、患病率
在美国，有5%的脑血管病患者为SAH，其中aSAH患者的患病率为80/10万。每年大约有1%~2%的动脉瘤患者经过治疗后仍有新的动脉瘤形成，而多发性颅内动脉瘤患者更容易形成新的动脉瘤。目前动脉瘤形成的病因仍不清楚。有动脉瘤家族史的人群患病率高达9.5%，且超过90%的动脉瘤直径<10 mm，90%位于前循环
三、病死率
SAH患者病死率较高。MONICA研究提示，SAH发病后24 h、48 h、7 d和28 d的病死率分别为37%、60%、75% 和41.7%。60 岁以上者患SAH 后1、7和30 d的死亡风险较60岁以下者更高。患者发病后的神经功能状态，尤其是患者的意识水平是决定SAH预后的最重要因素。此外，影响预后的因素还包括出血量、脑水肿、迟发型神经功能恶化等。SAH的住院病死率为30%（1979—1983年）和20%（2004—2008年）。病死率的下降可能得益于神经血管成像、神经介入和神经重症监护的发展。影响病死率的因素可分为3类：患者因素、动脉瘤因素、医疗机构因素。患者因素包括早期出血的严重程度、年龄、性别、就诊时间及合并症（如高血压、心房颤动、充血性心力衰竭、冠状动脉病变、肾脏疾病等）。动脉瘤因素包括大小、形态及位置。医疗机构因素包括是否开展介入治疗、SAH患者接诊量及首选的检查。每年诊治SAH<10例的医院30 d病死率远远高于诊治35例以上的医院（39%与27%；OR＝1.4）。脑动静脉畸形出血（包括SAH）后的年致残率和致死率分别约为1.7%和1.0%
四、危险因素
危险因素可分为SAH的危险因素和动脉瘤危险因素。
SAH的独立的危险因素主要有吸烟、过量饮酒和高血压。多项队列研究和病例对照研究结果表明吸烟是SAH的最重要独立危险因素。在欧洲和北美洲，SAH患者的吸烟率（45%~75%）明显高于普通人群（20%~35%）。40%的SAH病例可归咎于吸烟。作为SAH的另外一个独立危险因素，多项队列研究和病例对照研究均表明大量饮酒会增加SAH 的风险，且独立于吸烟、年龄和高血压病史。与吸烟和饮酒相比，高血压作为SAH的一个危险因素的作用似乎没有那么重要。SAH患者的高血压患病率（20%~45%）略高于普通人群。相关病例对照研究证实，校正年龄、性别、吸烟和饮酒后，高血压并不会显著增加SAH 的风险。然而，对所有队列研究和病例对照研究进行的系统评价表明高血压仍然是一个重要的危险因素。
动脉瘤的危险因素可分为3类：动脉瘤发生的危险因素、动脉瘤增大及形态改变的危险因素、动脉瘤破裂的危险因素。这些危险因素分为可干预和不可干预两种。可干预的因素包括：吸烟、酗酒、高血压、低脂血症、治疗时不全栓塞以及女性的激素替代治疗；不可干预因素包括：性别、年龄、动脉瘤或SAH家族史、多发动脉瘤、脑动静脉畸形、常染色体显性多囊肾病。一项纳入8 680例无症状人群进行颅脑磁共振血管造影（MRA）检查的研究发现，具有动脉瘤家族史的人，动脉瘤的发病率可高达10.5%。吸烟是影响动脉瘤形成和增大的独立危险因素，戒烟可降低aSAH发生的风险，并且戒烟时间与aSAH风险呈负相关。无论男性还是女性，大量饮酒都会增加aSAH发生的风险。众所周知，高血压是出血性卒中的危险因素之一，基于队列研究和病例对照研究的系统评价指出高血压亦是aSAH重要的危险因素；但也有研究报道，经校正年龄、性别、吸烟及饮酒等危险因素，高血压病史并未显著增加aSAH发生的风险。与老年人相比，年轻人严格控制主要危险因素的预后更佳。另有研究表明，滥用多种药物如可卡因和苯丙醇胺可促进动脉瘤的发生和破裂。
推荐意见：（1）SAH 的病死率很高，应该尽快行脑血管检查以明确病因，及时治疗（Ⅰ级推荐，B级证据）。（2）动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为SAH的独立危险因素，滥用多种药物，如可卡因和苯丙醇胺与SAH的发病相关（Ⅰ级推荐，B级证据）。（3）如果一级亲属中有2例以上aSAH者，建议做CT血管造影（CTA）或MRA进行动脉瘤筛查（Ⅲ级推荐，C级证据）。（4）动脉瘤增大可能会增高破裂风险，应
对未破裂动脉瘤进行定期影像学随访（Ⅰ级推荐，B级证据）。（5）在讨论动脉瘤风险时，除年龄、动脉瘤部位和大小外，尤其要考虑动脉瘤的形态学和血流动力学的因素（Ⅱ级推荐，B级证据）。
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