蛛網膜下腔出血（SAH）是指腦底部或腦表面血管破裂後，血液流入蛛網膜下腔引起相應臨床症狀的一種腦卒中，佔所有腦卒中的5%~10%。顱內動脈瘤是SAH最常見的病因（85%），其他病因包括非動脈瘤性中腦周圍出血（PMSAH）、腦動靜脈畸形（bAVM）、腦底異常血管網病、硬腦膜動靜脈瘻、夾層動脈瘤、血管炎、顱內靜脈系統血栓形成、結締組織病、顱內腫瘤、血液病、凝血障礙性疾病及抗凝治療併發症等，部分患者原因不明。SAH多合併複雜嚴重的併發症，即便存活，患者仍易殘留神經功能缺損，嚴重影響日常生活質量。因此，國內外研究者一直在積極探尋針對SAH有效的診斷及治療方案。大量的臨床試驗顯示，早期、積極及合理的救治可以改善SAH 患者的臨床轉歸。
SAH 的流行病學與危險因素
一、發病率
據統計，美國非創傷性SAH的發病率為（7.2~9.0）/10萬人年，該數據在過去30年中保持穩定。而在非創傷性SAH中，病因主要是動脈瘤，約佔全部病例的85%。20 世紀末期，世界衛生組織（WHO）一項調查11 個國家SAH年發病率的研究顯示，中國的發病率僅為2.0/10萬人年，而芬蘭高達22.5/10萬人年。在另一項2007年的系統性回顧分析研究中，日本和芬蘭SAH的發病率分別為22.7/10萬人年和19.7/10萬人年，而美洲中南部為4.2/10萬人年，其他國家和地區發病率約為9.1/10萬人年。大多數研究表明，女性動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aSAH）的發病率高於男性，約為男性的1.24倍，其差異可能與激素水平相關。相關研究表明，對停經後女性而言，性激素替代治療者SAH的發病率高於未使用性激素替代治療者。SAH 的發病率還存在人種差異。黑人和西班牙裔SAH的發病率高於美國白人。SAH的發病率還與年齡有關，aSAH好發於40~60歲（平均≥50 歲），兒童亦可發生，發病率隨年齡增大而升高。
二、患病率
在美國，有5%的腦血管病患者為SAH，其中aSAH患者的患病率為80/10萬。每年大約有1%~2%的動脈瘤患者經過治療後仍有新的動脈瘤形成，而多發性顱內動脈瘤患者更容易形成新的動脈瘤。目前動脈瘤形成的病因仍不清楚。有動脈瘤家族史的人群患病率高達9.5%，且超過90%的動脈瘤直徑<10 mm，90%位於前循環
三、病死率
SAH患者病死率較高。MONICA研究提示，SAH發病後24 h、48 h、7 d和28 d的病死率分別為37%、60%、75% 和41.7%。60 歲以上者患SAH 後1、7和30 d的死亡風險較60歲以下者更高。患者發病後的神經功能狀態，尤其是患者的意識水平是決定SAH預後的最重要因素。此外，影響預後的因素還包括出血量、腦水腫、遲髮型神經功能惡化等。SAH的住院病死率為30%（1979—1983年）和20%（2004—2008年）。病死率的下降可能得益於神經血管成像、神經介入和神經重症監護的發展。影響病死率的因素可分為3類：患者因素、動脈瘤因素、醫療機構因素。患者因素包括早期出血的嚴重程度、年齡、性別、就診時間及合併症（如高血壓、心房顫動、充血性心力衰竭、冠狀動脈病變、腎臟疾病等）。動脈瘤因素包括大小、形態及位置。醫療機構因素包括是否開展介入治療、SAH患者接診量及首選的檢查。每年診治SAH<10例的醫院30 d病死率遠遠高於診治35例以上的醫院（39%與27%；OR＝1.4）。腦動靜脈畸形出血（包括SAH）後的年致殘率和致死率分別約為1.7%和1.0%
四、危險因素
危險因素可分為SAH的危險因素和動脈瘤危險因素。
SAH的獨立的危險因素主要有吸菸、過量飲酒和高血壓。多項隊列研究和病例對照研究結果表明吸菸是SAH的最重要獨立危險因素。在歐洲和北美洲，SAH患者的吸菸率（45%~75%）明顯高於普通人群（20%~35%）。40%的SAH病例可歸咎於吸菸。作為SAH的另外一個獨立危險因素，多項隊列研究和病例對照研究均表明大量飲酒會增加SAH 的風險，且獨立於吸菸、年齡和高血壓病史。與吸菸和飲酒相比，高血壓作為SAH的一個危險因素的作用似乎沒有那麼重要。SAH患者的高血壓患病率（20%~45%）略高於普通人群。相關病例對照研究證實，校正年齡、性別、吸菸和飲酒後，高血壓並不會顯著增加SAH 的風險。然而，對所有隊列研究和病例對照研究進行的系統評價表明高血壓仍然是一個重要的危險因素。
動脈瘤的危險因素可分為3類：動脈瘤發生的危險因素、動脈瘤增大及形態改變的危險因素、動脈瘤破裂的危險因素。這些危險因素分為可干預和不可干預兩種。可干預的因素包括：吸菸、酗酒、高血壓、低脂血癥、治療時不全栓塞以及女性的激素替代治療；不可干預因素包括：性別、年齡、動脈瘤或SAH家族史、多發動脈瘤、腦動靜脈畸形、常染色體顯性多囊腎病。一項納入8 680例無症狀人群進行顱腦磁共振血管造影（MRA）檢查的研究發現，具有動脈瘤家族史的人，動脈瘤的發病率可高達10.5%。吸菸是影響動脈瘤形成和增大的獨立危險因素，戒菸可降低aSAH發生的風險，並且戒菸時間與aSAH風險呈負相關。無論男性還是女性，大量飲酒都會增加aSAH發生的風險。眾所周知，高血壓是出血性卒中的危險因素之一，基於隊列研究和病例對照研究的系統評價指出高血壓亦是aSAH重要的危險因素；但也有研究報道，經校正年齡、性別、吸菸及飲酒等危險因素，高血壓病史並未顯著增加aSAH發生的風險。與老年人相比，年輕人嚴格控制主要危險因素的預後更佳。另有研究表明，濫用多種藥物如可卡因和苯丙醇胺可促進動脈瘤的發生和破裂。
推薦意見：（1）SAH 的病死率很高，應該儘快行腦血管檢查以明確病因，及時治療（Ⅰ級推薦，B級證據）。（2）動脈瘤、高血壓、吸菸、酗酒等為SAH的獨立危險因素，濫用多種藥物，如可卡因和苯丙醇胺與SAH的發病相關（Ⅰ級推薦，B級證據）。（3）如果一級親屬中有2例以上aSAH者，建議做CT血管造影（CTA）或MRA進行動脈瘤篩查（Ⅲ級推薦，C級證據）。（4）動脈瘤增大可能會增高破裂風險，應
對未破裂動脈瘤進行定期影像學隨訪（Ⅰ級推薦，B級證據）。（5）在討論動脈瘤風險時，除年齡、動脈瘤部位和大小外，尤其要考慮動脈瘤的形態學和血流動力學的因素（Ⅱ級推薦，B級證據）。
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