因为420是诊断高尿酸血症的临界值，所以医疗界将4月20日定为“全民关注痛风日”。在2020年420痛风日，我就为大家分享一下，关于痛风及高尿酸血症的诊疗现状和热点问题。
手部痛风石
痛风患者为什么越来越年轻？
近年来，在刘医生的痛风门诊看诊的年轻痛风患者越来越多。临床大数据分析，2019年痛风科门诊12146人，其中20岁以下人群占9.7%，20~30岁人群占13.1%。最突出的两个特点是：痛风及高尿酸血症患者年龄越来越向低龄化发展，痛风门诊诊疗最小年龄为9岁，国内有公开媒体报道的5岁小患者；“一般女性痛风发病年龄相对比较高，多数是在绝经期以后才会发病”，但临床所见，有女性18岁患痛风且并不肥胖。
除了遗传因素和因某些疾病服用引起尿酸升高的药物外，年轻人患痛风及高尿酸血症的主要原因是不良生活习惯所导致。从饮食结构来看，青年人群喜好饮酒、饮用碳酸饮料；喜食高脂､高糖､高嘌呤食物，例如快餐、烧烤等，这些不良饮食习惯都会导致尿酸升高。另外，工作、生活节奏过快导致精神紧张、缺乏锻炼、日常饮水较少、作息不规律等也与尿酸升高密切相关。
近年来的分析发现，压力过大成为诱发年轻人痛风的主要因素之一。对于20~30岁年轻人而言，现在加班熬夜不可避免，过度劳累可使人体自主神经调节紊乱，易致体表及内脏血管收缩，包括肾血管的收缩，从而引起尿酸排泄减少。如果长时间紧张工作，过度疲劳，就有可能诱发痛风。
城市年轻人学业、工作紧张，加上长期在桌前长时间静坐，缺乏锻炼。一部分年轻人选择聚会作为解压的主要方式，过量摄入肉类，特别是动物内脏、海鲜，过量饮酒等;也有一部分年轻人用快餐、垃圾零食解决中餐问题，而这些食物大多是高脂、高糖、高嘌呤的食物。需要提醒的是，因为上述原因，肥胖人群也逐渐增多。肥胖不仅是痛风的风险因素，也是痛风年轻化的高危因素。
根据公开调查数据显示，导致痛风发作人数升高的主要原因包括：缺乏运动、暴饮暴食、精神压力、作息不规律、饮酒、纵欲等。中华医学会风湿病学分会《中国痛风诊疗指南（2016）》指出：
痛风年轻化趋势明显
“饮酒（啤酒与白酒），大量食用肉类、海鲜（如贝类）、动物内脏，饮用富含果糖的饮料，剧烈运动，突然受凉，肥胖，疲劳，饮食、作息不规律，吸烟等均为痛风的危险因素；规律作息和锻炼，食用新鲜蔬菜是痛风的保护因素。红酒是否为痛风发作的危险因素目前循证医学证据不一致。”
青年人群中痛风及高尿酸血症的发病率越来越高，应当引起年轻人及医学界的重视。对于年轻患者而言，纠正和改善不良生活方式至关重要。
我国痛风患者到底多少人？
痛风是一种体内尿酸代谢紊乱，导致关节沉积尿酸结晶的一种代谢性关节病。具有多并发症、 病程长、发作剧烈等特点。且痛风目前无法治愈。
目前，我们仍然缺乏全国性的流行病学数据。现在可以查到大样本流行病学分析来自国家风湿病数据中心（CRDC）2016年2月的数据。统计数据显示，截至2016年2月，我国痛风患者平均年龄48.28岁，（男性47.95岁，女性53.14岁），有年轻化的趋势；超过50%的痛风患者未肥胖或超重；男女比例为15:1。然而，发病年龄逐步趋向年轻化。
痛风患者在增多
西部痛风风湿医院风湿MDT多学科会诊中心统计了2015年至2019年收治的痛风病人数据，结果显示：近5年来痛风患者平均初发年龄为39.5岁，40岁以下初发病者占70.3%。值得注意的是，自2019年以来，该院专设的门诊痛风患者明显增加，2020年新冠肺炎疫情过后更是递增10%以上，甚至20岁以下的痛风患者也越来越多，最小的痛风患者只有9岁。
根据某平台发布的《2017中国痛风现状报告》指出：
“我国高尿酸血症患者人数已达1.7亿，患病率以每年13.3%的趋势上升，成为继高血压、高血脂、高血糖后的‘第四高’；其中痛风患者超过8000万人，而且正以每年9.7%的年增长率迅速增加。预计2020年，痛风人数将达到一亿。现今痛风已经成为我国仅次于糖尿病的第二大代谢类疾病，是不可忽视的健康警示。”
由中华医学会内分泌学分会发布的《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》指出：
“高尿酸血症在不同种族患病率为2.6%～36%，痛风为0.03%～15.3%，近年呈现明显上升和年轻化趋势。Meta分析显示，中国高尿酸血症的总体患病率为13.3%，痛风为1.1%，已成为继糖尿病之后又一常见代谢性疾病。目前，我国广大医务工作者对高尿酸血症与痛风尚缺乏足够的重视，在对其诊断、治疗及预防等的认知方面存在许多盲区与误区，存在诊疗水平参差不齐、患者依从性差、转归不良等状况。”
无论哪种数据，都表明目前痛风及高尿酸血症的发病率逐年在升高。近2年来，国内并未有明显的大数据统计显示发病率及发病人群的变化，但是从各大医院风湿免疫科、风湿血液科、痛风科等科室数据显示，痛风就诊人数在攀升，发病人数也在年轻化。
亚临床痛风和转移性痛风是什么？
研究表明，尿酸水平在416~470μmol/L之间的患者，14年间仅有12%发生痛风。没有症状的高尿酸，我们称为无症状性高尿酸血症。
根据《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》指出，痛风的诊断及高尿酸血症的临床分型中，有“亚临床痛风”新的分型出现，即：“无症状高尿酸血症和痛风是一连续的病理过程，部分无症状高尿酸血症患者关节内也存在尿酸盐晶体，甚至出现周围组织的损伤，如骨侵蚀。”尤其建议年轻起病或有家族史的痛风患者依据24小时尿尿酸排泄量和肾脏尿酸排泄分数进行高尿酸血症的临床分型。
在肌骨超声下，我们可以看到，无症状高尿酸血症患者关节及周围组织可出现尿酸盐晶体沉积甚至骨侵蚀现象。也就是说，高尿酸血症患者没有出现痛风症状，但是也会出现尿酸盐晶体沉积在关节和软骨上。对于亚临床痛风的治疗建议是：“当血尿酸水平≥480umol/L时，采用药物治疗，秋水仙碱连续使用3-6个月，同时碱化尿液3-6个月，建议这部分患者血尿酸水平控制在＜360umol/L的水平。”这一概念提示我们要重视高尿酸血症期，虽然长期无症状，但是要积极检查发现尿酸升降情况、尿酸盐晶体沉积情况和肾脏损伤情况等多种器官是否受损，这样能早期治疗避免预防不良。
临床显示：部分痛风患者经过治疗后，会出现“转移性痛风”的情况：
- 一般多发生在降尿酸治疗过程中，血尿酸水平明显好转时；
- 表现为痛风突然发作、反复发作；
- 可累及单个及多个关节；
- 疼痛较以往轻，红肿一般不明显；
- 偶尔出现高热、关节剧烈疼痛等症状。
痛风医生临床上将这种情况称为“溶晶痛”，也就是痛风患者因为长期处于高尿酸状态，这个状态也是身体默认状态，当降尿酸治疗开始时，身体尿酸急速下降，便会从尿酸库就是尿酸盐结晶出调集尿酸溶解到血液。这时候，尿酸盐结晶在溶解过程中，形如小针的晶体开始刺激沉积部位，出现明显的晶体性炎症反应。
一般来说，这时候的“转移性痛风”不止发生在脚的第一跖趾关节这些急性痛风常发的部位，更可能出现脚踝、膝关节、肘关节、手指关节等尿酸盐沉积部位发生痛风。这时候，不少患者认为治疗效果差，便会选择放弃。
通常情况，我们不建议出现“转移性痛风”时放弃治疗。同时我们也提议，在做降尿酸治疗时，为让身体适应尿酸的变化，可以缓慢降尿酸，从小剂量开始，结合尿酸变化再逐步加量。对于用肌骨超声发现尿酸盐沉积的，可以同时采用针刀镜先行清除尿酸盐结晶。
有痛风石的更容易出现转移性痛风
国内外新指南更新内容在哪里？
《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》除提出“亚临床痛风”及相关治疗方案，重点推荐意见包括：
- 建议无症状高尿酸血症患者出现血尿酸水平≥540 µmol/L（2B）或血尿酸水平≥480 µmol/L且有高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（≥CKD2期）合并症之一等情况时起始降尿酸药物治疗；
- 无合并症者，建议血尿酸控制在＜420 µmol/L；伴合并症时，建议控制在＜360 µmol/L；
- 当存在痛风发作≥2次/年、痛风石、慢性痛风、肾结石、慢性肾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、冠心病、心力衰竭和发病年龄＜40岁时，血尿酸水平≥420µmol/L就起始降尿酸治疗；
- 当痛风患者血尿酸水平≥480µmol/L就应该起始降尿酸治疗。
《美国风湿病学会（ACR）痛风指南（2020）》也涉及了42项推荐和多项更新，更新内容主要包括：
- 痛风急性期在有效抗炎的基础上，可以开始降尿酸治疗，但应注意不良反应；
- 有条件反对对无症状高尿酸血症常规进行药物降尿酸治疗；
- 建议无限期的使用降尿酸药物治疗；
- 反对碱化尿液；
- 正确使用秋水仙碱进行抗炎治疗；
- 反对补充维生素C；
- 限制高过糖的摄入。
中美在痛风诊疗指南上有所区别，其中重点围绕在“碱化尿液”上。中国指南指出：
“建议当高尿酸血症与痛风患者晨尿pH值<6.0，尤其是正在服用促尿酸排泄药物时，定期监测晨尿pH值，可应用简易尿pH仪自行监测。pH值<6.0时，建议服用枸橼酸制剂、碳酸氢钠碱化尿液，使晨尿pH值维持在6.2～6.9，以降低尿酸性肾结石的发生风险和利于尿酸性肾结石的溶解。”
碱化尿液是预防和溶解尿酸性肾结石的主要办法，但是对于碱化尿液的药物使用、适应症和如何碱化确实还需要进一步探讨。
但是，从目前国内外痛风指南看，我们对于痛风有了更进一步的研究与发现，尤其在用药上，都看重高尿酸血症期就进行药物治疗，这样可以避免无法治愈的痛风。
目前痛风的治疗主要在于“融晶保肾抗炎降尿酸调代谢”这十二个字上：
- 清除关节及软骨尿酸盐结晶；
- 预防尿酸沉积损害肾脏保护肾功能；
- 控制痛风表现的包括痛风石在内的相关炎症；
- 降低尿酸值控制尿酸水平；
- 平衡痛风患者的体内代谢。
痛风并发多种疾病，多学科会诊已是趋势
痛风和高尿酸血症该如何预防？
《中国痛风诊疗指南（2016）》指出：
“调整生活方式有助于痛风的预防和治疗。痛风患者应遵循下述原则：（1）限酒；（2）减少高嘌呤食物的摄入；（3）防止剧烈运动或突然受凉；（4）减少富含果糖饮料的摄入；（5）大量饮水（每日2000 ml以上）；（6）控制体重；（7）增加新鲜蔬菜的摄入；（8）规律饮食和作息；（9）规律运动；（10）禁烟。”
对于痛风患者而言，早预防、早诊断、早治疗是不二规则；在生活预防上，基本上痛风科医生都会提出“管住嘴、多喝水、减减肥、迈开腿”的十二字箴言。
刘医生认为，高尿酸血症其实是一种现代生活方式病，90%~95%的人与食用嘌呤含量高的食物有关，如海鲜、动物内脏等。因食用嘌呤含量高的食物导致轻、中度尿酸偏高，首先不应是吃药，而是停吃这些嘌呤含量高的食物，一段时间后，尿酸可以慢慢降到正常。大多数无症状性高尿酸血症患者，可以通过控制饮食、增加运动、减轻体重等非药物手段改善自身情况，并每年复查尿酸水平。但是，因为可能出现亚临床痛风，一旦发现自己的血尿酸超出正常水平，最好去医院请医生评估并决定下一步的治疗方案。
控制饮食管住嘴是关键
按照西京医院临床免疫科郑朝晖教授的分享，痛风预防分为三级：
- 痛风的三级预防：是指预防痛风并发症的发生和发展，以提高痛风患者的生活质量。对于已经出现并发症的患者，要积极的控制并发症，救治患者已经受损的器官和组织，尽量延长其寿命，以及器官功能的应用。另外现有的降尿酸药物，只能解决2/3患者的达标用药。我们还需要寻找一些新的药物来为一些难治性不能达标的患者寻求新的治疗策略。
- 痛风的二级预防：是指对已发生痛风的患者做到早诊断，并及时进行全面、系统、规范化的治疗，以防止其病情加重及发生并发症。在治疗过程中，要保持患者良好的依从性，鼓励患者坚持治疗，尽量避免不良预后的发生。
- 痛风的一级预防：是针对易发痛风的危险因素进行预防，预防对象是有痛风家族史的直系亲属，体力活动少、嗜酒、营养过剩和肥胖者，以及体检发现血尿酸偏高的高尿酸血症患者。对于这部分易患人群，需要改善其生活、饮食习惯、持续监测尿酸水平。其实简单地讲，就是。
我们建议，所有高尿酸血症与痛风患者都应了解疾病可能出现的危害，并定期筛查与监测靶器官损害和控制相关合并症：高尿酸血症和痛风是一种慢性、全身性疾病，可导致多个靶器官的损伤，可能影响预期寿命，应定期监测靶器官损害并及时处理相关合并症。高尿酸血症与痛风、肾结石和慢性肾病有明确的因果关系，同时越来越多的研究发现，血尿酸升高是心脑血管疾病、糖尿病等疾病的独立危险因素。
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