MDT模式下尿毒症患者甲状旁腺近全切除术+腹腔镜腹膜透析置管术

　　MDT的全称是多学科联合诊疗（Multiple disciplinary team, MDT），也称为多学科团队协作。现代医学分科越来越细，但从疾病的角度出发，单一科室或者专业无法准确地诊断疾病和制定治疗方案。MDT是一种新型的诊疗模式，起源于美国，患者面对的不仅仅是一个接诊医生，而是一个诊疗专家团队，包含其所患疾病可能涉及的外科、内科、放疗科、影像科、病理科等多个科室的专家，除了通过减少治疗等待时间节省费用外，也避免了重复检查、重复治疗给患者及家庭带来的经济和精力上的负担，实现了聚多学科之力，拓新医学之路的成效。MDT对于患者、医生、科室、医院来说是个共赢的模式，应该以MDT为契机，完善和优化多学科诊疗机制，进一步提高医疗服务质量。

　　随着我国医疗水平逐渐提高，慢性肾脏病5期透析患者数量逐年增长，截止2017年底，全国透析患者人数已达60万人次，合并慢性肾脏病—矿物质与骨代谢异常（CKD-MBD）并发症的患者数量也日益增多，继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）发病率高达90%。

　　目前的治疗方法主要包括：内科治疗、介入治疗及外科治疗。当药物治疗、介入治疗等无法控制SHPT 时，需要行外科治疗，即手术切除甲状旁腺组织，能有效缓解SHPT 引起的皮肤瘙痒、骨骼畸形、皮肤异位钙化等临床症状，迅速降低PTH 水平，调节血清钙磷水平。目前手术方式主要有3种：甲状旁腺次全切除术（SPTX）；甲状旁腺全切除术（TPTX）；甲状旁腺全切除术+自体移植术（TPTX+AT）。温州市中西医结合医院自2017年8月组建继发性甲状旁腺功能亢进MDT完成第一例甲状旁腺切除术以来，为尿毒症患者保驾护航。

　　腹膜透析导管植入的方式包括穿刺法、外科开放式手术和腹腔镜置管3种。腹腔镜置管具有简便、安全、微创、恢复快的特点，目前在国内一些腹膜透析中心也逐渐得到开展。但是，腹腔镜手术对技术和设备的要求较高，往往需由外科医师实施或协助，故目前适用于预计置管有困难(如腹腔广泛粘连)的择期透析患者，或进行导管功能障碍 (如导管移位、大网膜包裹等)的矫正手术。我科于2009年5月以来现已开展外科开放式手术和腹腔镜置管术。

　　2019年6月6日温州市中西医结合医院多学科联合诊治，为一位患者一次麻醉一张手术床上共同完成甲状旁腺近全切除术+腹腔镜腹膜透析置管术。手术过程顺利，做到一站式解决问题。

病史

　　患者，40岁女性，身高165cm，体重75kg，有“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎”14年, 7年前开始首次血液透析， 4年前外院行肾移植手术，术后1月移植肾出血予摘除移植肾，再次外院开始维持性血液透析，目前残余尿量100ml左右/日。2年来多次查甲状旁腺激素1000+ng/L（透析患者目标值150-300pg/ml），血磷高，口服“碳酸镧”、“碳酸钙”及“西纳卡塞”甲状旁腺激素最低800+ng/ml，近半年患者时有四肢疼痛不适，监测血PTH1265-1553ng/L、P2.0-2.62umol/L。

　　采集病史时患者表述了有强烈的腹膜透析意愿，但之前曾因肥胖等原因当地医院未行腹透置管术，现血透时频发低血压，而且每周三次来回医院影响正常工作、生活和学习。本次患者仍有强烈的腹透意愿，但考虑到患者残余肾功能差而且体表面积大，需要较大透析剂量，经过深入沟通后患者仍坚决腹膜透析置管术，将来可选择APD（自动化腹膜透析）或HPD（腹膜透析联合血液透析（一般1周一次））增加透析充分性。

手术前后：

术前：

　　肾内科做了甲状旁腺切除以及腹膜透析置管术的全面评估，超声科、影像科精准定位。肿瘤科主任沈淑蓉结合B超、CT、ECT等检查，为患者画了解剖图。

沈主任为患者画的解剖简易图（不得不提的是与手术过程观察到的位置完全吻合）

术中：

　普外科主任朱仁武腹腔镜腹膜透析置管术；朱主任只花了10分钟时间为患者完成腹腔镜腹膜透析置管术。

　　肿瘤科主任沈淑蓉仔细探查、精细操作，近全切除甲状旁腺。

切除的甲状旁腺

术后：

　　肾内规范化管理：无肝素透析，监测血电解质及iPTH，调整钙剂及骨化三醇剂量以及腹膜透析管冲洗。

手术结果：术前 VS 术后

　　术前电解质+iPTH ：磷：1.82↑mmol/L；钙：2.50mmol/L；甲状旁腺素：1935.1↑pg/mL；

　　术中冰冻病理： “左上、左下、右上、右下”甲状旁腺符合结节性增生。

　　术后电解质+iPTH：磷：1.34mmol/L；钙：2.25mmol/L；甲状旁腺素：＜6.0↓pg/mL；

背后MDT团队的合作

　　MDT模式下尿毒症患者甲状旁腺近全切术（或全切术+肢体移植术），保证手术成功，减少术后残留复发的同时有避免低动力性骨病的发生；同时也减少围手术期并发症：如高钾血症、低钙抽搐、感染、出血等。将原本单一的病例提升到了“跨学科、跨专业、合作共赢”的高度，另一方面在一次麻醉下共同完成了腹腔镜腹膜透析置管术，贯彻了团队安全 、有效 、经济、人文的核心理念，保障患者的权益，更好地为患者服务。