MDT模式下尿毒症患者甲狀旁腺近全切除術+腹腔鏡腹膜透析置管術

　　MDT的全稱是多學科聯合診療（Multiple disciplinary team, MDT），也稱為多學科團隊協作。現代醫學分科越來越細，但從疾病的角度出發，單一科室或者專業無法準確地診斷疾病和制定治療方案。MDT是一種新型的診療模式，起源於美國，患者面對的不僅僅是一個接診醫生，而是一個診療專家團隊，包含其所患疾病可能涉及的外科、內科、放療科、影像科、病理科等多個科室的專家，除了通過減少治療等待時間節省費用外，也避免了重複檢查、重複治療給患者及家庭帶來的經濟和精力上的負擔，實現了聚多學科之力，拓新醫學之路的成效。MDT對於患者、醫生、科室、醫院來說是個共贏的模式，應該以MDT為契機，完善和優化多學科診療機制，進一步提高醫療服務質量。

　　隨著我國醫療水平逐漸提高，慢性腎臟病5期透析患者數量逐年增長，截止2017年底，全國透析患者人數已達60萬人次，合併慢性腎臟病—礦物質與骨代謝異常（CKD-MBD）併發症的患者數量也日益增多，繼發性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）發病率高達90%。

　　目前的治療方法主要包括：內科治療、介入治療及外科治療。當藥物治療、介入治療等無法控制SHPT 時，需要行外科治療，即手術切除甲狀旁腺組織，能有效緩解SHPT 引起的皮膚瘙癢、骨骼畸形、皮膚異位鈣化等臨床症狀，迅速降低PTH 水平，調節血清鈣磷水平。目前手術方式主要有3種：甲狀旁腺次全切除術（SPTX）；甲狀旁腺全切除術（TPTX）；甲狀旁腺全切除術+自體移植術（TPTX+AT）。溫州市中西醫結合醫院自2017年8月組建繼發性甲狀旁腺功能亢進MDT完成第一例甲狀旁腺切除術以來，為尿毒症患者保駕護航。

　　腹膜透析導管植入的方式包括穿刺法、外科開放式手術和腹腔鏡置管3種。腹腔鏡置管具有簡便、安全、微創、恢復快的特點，目前在國內一些腹膜透析中心也逐漸得到開展。但是，腹腔鏡手術對技術和設備的要求較高，往往需由外科醫師實施或協助，故目前適用於預計置管有困難(如腹腔廣泛粘連)的擇期透析患者，或進行導管功能障礙 (如導管移位、大網膜包裹等)的矯正手術。我科於2009年5月以來現已開展外科開放式手術和腹腔鏡置管術。

　　2019年6月6日溫州市中西醫結合醫院多學科聯合診治，為一位患者一次麻醉一張手術床上共同完成甲狀旁腺近全切除術+腹腔鏡腹膜透析置管術。手術過程順利，做到一站式解決問題。

病史

　　患者，40歲女性，身高165cm，體重75kg，有“系統性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎”14年, 7年前開始首次血液透析， 4年前外院行腎移植手術，術後1月移植腎出血予摘除移植腎，再次外院開始維持性血液透析，目前殘餘尿量100ml左右/日。2年來多次查甲狀旁腺激素1000+ng/L（透析患者目標值150-300pg/ml），血磷高，口服“碳酸鑭”、“碳酸鈣”及“西納卡塞”甲狀旁腺激素最低800+ng/ml，近半年患者時有四肢疼痛不適，監測血PTH1265-1553ng/L、P2.0-2.62umol/L。

　　採集病史時患者表述了有強烈的腹膜透析意願，但之前曾因肥胖等原因當地醫院未行腹透置管術，現血透時頻發低血壓，而且每週三次來回醫院影響正常工作、生活和學習。本次患者仍有強烈的腹透意願，但考慮到患者殘餘腎功能差而且體表面積大，需要較大透析劑量，經過深入溝通後患者仍堅決腹膜透析置管術，將來可選擇APD（自動化腹膜透析）或HPD（腹膜透析聯合血液透析（一般1週一次））增加透析充分性。

手術前後：

術前：

　　腎內科做了甲狀旁腺切除以及腹膜透析置管術的全面評估，超聲科、影像科精準定位。腫瘤科主任沈淑蓉結合B超、CT、ECT等檢查，為患者畫了解剖圖。

沈主任為患者畫的解剖簡易圖（不得不提的是與手術過程觀察到的位置完全吻合）

術中：

　普外科主任朱仁武腹腔鏡腹膜透析置管術；朱主任只花了10分鐘時間為患者完成腹腔鏡腹膜透析置管術。

　　腫瘤科主任沈淑蓉仔細探查、精細操作，近全切除甲狀旁腺。

切除的甲狀旁腺

術後：

　　腎內規範化管理：無肝素透析，監測血電解質及iPTH，調整鈣劑及骨化三醇劑量以及腹膜透析管沖洗。

手術結果：術前 VS 術後

　　術前電解質+iPTH ：磷：1.82↑mmol/L；鈣：2.50mmol/L；甲狀旁腺素：1935.1↑pg/mL；

　　術中冰凍病理： “左上、左下、右上、右下”甲狀旁腺符合結節性增生。

　　術後電解質+iPTH：磷：1.34mmol/L；鈣：2.25mmol/L；甲狀旁腺素：＜6.0↓pg/mL；

背後MDT團隊的合作

　　MDT模式下尿毒症患者甲狀旁腺近全切術（或全切術+肢體移植術），保證手術成功，減少術後殘留復發的同時有避免低動力性骨病的發生；同時也減少圍手術期併發症：如高鉀血癥、低鈣抽搐、感染、出血等。將原本單一的病例提升到了“跨學科、跨專業、合作共贏”的高度，另一方面在一次麻醉下共同完成了腹腔鏡腹膜透析置管術，貫徹了團隊安全 、有效 、經濟、人文的核心理念，保障患者的權益，更好地為患者服務。