由于人们对包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）在内的耐药菌的关注，治疗肺炎时，经验性应用广谱抗菌药物有所增加。即使在高危的患者中，经验性抗MRSA治疗与肺炎患者的预后相关性仍然未知。近期，《美国医学会杂志》（JAMA）发布一篇“经验性抗MRSA治疗VS.常规抗生素治疗和因肺炎住院患者30天内病死风险”的文章。比较了经验性抗MRSA治疗与常规经验性抗生素治疗肺炎住院患者的30天内病死率。
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该研究是一项多中心回顾性研究，共分析88605名因社区肺炎而住院的患者（男86851，年龄中位数70岁[四分位距，62~81岁]），时间从2008年1月1日至2013年12月31日。患者分组情况见图1。亚组分析初次进入重症监护室，MRSA危险因素，MRSA检测结果阳性及MRSA住院培养阳性。2019年6月14日至11月20日进行统计分析。
图1 研究患者分组情况
主要结局为校正患者的合并症、生命体征和实验室检测结果后，30天内的全因病死率。次要结局包括肾脏损伤和艰难梭菌、耐万古霉素肠球菌或革兰氏阴性杆菌的继发感染。
结果
1. 患者的临床特征
共研究了88605例因肺炎住院的患者（图1），30天内全因病死率为10％（n=8929）。13528名患者接受经验性抗MRSA加常规抗生素治疗，20104名患者接受经验性抗MRSA（无常规抗生素）治疗，54973名患者仅接受常规经验性抗生素治疗（表1）。
表1 不同治疗组患者特征
与仅接受常规治疗的患者相比，接受经验性抗MRSA治疗的患者有更大的合并症负担（肾脏疾病，29％vs. 25％；充血性心力衰竭，35％vs. 30％；肿瘤性疾病，34％vs. 3％；以及居住在疗养院的患者，9％vs. 3％），其他MRSA危险因素（有MRSA感染史的患者，7％vs. 2％；曾住院治疗的患者，36％vs. 12％，之前使用抗生素治疗的患者，42％vs. 29％）和疾病程度更严重的患者（肺炎严重度指数中位数124 [四分位距95-156] vs. 103 [四分位距81-131]）以及更差结局的患者（30天全因病死率16％vs. 6％）（表1）。然而，治疗倾向分布显示各治疗组之间有足够的重叠（图2A），在3组之间的两两比较，可通过加权充分平衡患者的临床特征（图2B）。
图2 抗MRSA治疗相对倾向评分分布（A. 抗MRSA治疗加常规抗生素治疗的倾向评分；B. 仅应用抗MRSA治疗的倾向评分）2. 结果分析与单独常规疗法相比，经验性抗MRSA治疗与30天的病死率显著相关，经验性抗MRSA加常规治疗倾向评分加权的校正危险比（aRR）为1.4（95％CI，1.3-1.5），而无常规疗法的经验性抗MRSA治疗为1.5（1.4-1.6）（表2）。经验性抗MRSA治疗加常规治疗30天内的病死率为11.6%，经验性抗MRSA治疗（无常规抗生素）为12.7%，仅常规治疗的病死率为8.6%。3. 亚组分析
所有住院患者中，初次入住ICU的患者为14370例（16％），临床有MRSA危险因素的患者为19045例（22％），PCR结果为阳性的患者有2775例（3％），经培养检测到MRSA的患者有2154例（2％）。
研究发现，在ICU住院的患者中，与仅常规治疗相比，经验性抗MRSA加常规治疗的患者30天内病死率显著增加（aRR，1.3；95％CI，1.2-1.5），具有MRSA较高临床风险的患者（aRR，1.2；95％CI，1.1-1.4），PCR检测结果阳性的患者（aRR，1.6；95％CI，1.3-1.9），但对于培养结果为阳性的患者，30天内病死率风险无明显差异（aRR，1.1；95％CI，0.8-1.4 [表2]）。经接受抗MRSA治疗的患者发现了相似的关联性（表2）。
表2 组和亚组间的逆概率权重分析30天病死率的校正危险比
4. 次要结局
次要结局有相似表现。使用抗MRSA治疗与30天内病死率有明显的相关性（aRR, 1.6; 95% CI, 1.4-1.9）。经验性抗MRSA治疗与较高的肾损伤风险（aRR，1.4; 95％CI，1.3-1.5），艰难梭菌感染（aRR，1.6; 95％CI，1.3-1.9）、耐万古霉素肠球菌 （aRR，1.6；95％CI，1.0-2.3）和继发性革兰氏阴性杆菌检出（aRR，1.5；95％CI，1.2-1.8）有关。
结论
这项针对88605例肺炎住院患者的队列研究表明，并未发现经验性抗MRSA治疗与常规抗生素治疗相比对任何组别患者的病死率有益，即使这些患者具有MRSA危险因素。因肺炎住院的患者，经验性抗MRSA治疗不会降低其病死率。本研究可以促使产生更多的证据，质疑按现有的风险评估方法经验性应用抗MRSA的价值。小结
随着耐药菌的威胁与及时使用抗生素对脓毒症的重要性，早期应用广谱抗生素治疗的策略已成为常态。这种方法的基本假设是，经验性治疗阶段应用更有效的抗生素的益处超过危害。但是该研究对这一假设提出了质疑。研究者希望能够有更新的诊断方法和更多的证据指导应用抗生素，增强准确治疗患者的能力。同时，作者认为应重新考虑目前经验性抗MRSA治疗肺炎的方法，即使在高危患者中。
医脉通编译整理自：Jones Barbara Ellen,Ying Jian,Stevens Vanessa et al. Empirical Anti-MRSA vs Standard Antibiotic Therapy and Risk of 30-Day Mortality in Patients Hospitalized for Pneumonia.[J] .JAMA Intern Med, 2020, doi:10.1001/jamainternmed.2019.7495.
