朱祥 . 肺炎支原体感染的研究进展［ J］ . 实用心脑肺血管病杂志， 2020， 28（ 2） ： 107-112.［ www.syxnf.net］
诊断
肺炎支原体（ Mycoplasma pneumoniae，MP）的检测方法较多，主要包括间接血凝试验、被动凝集法、冷凝集试验、酶联免疫吸附试验、间接免疫荧光法及核酸扩增技术等。研究表明，约75%的MPP患者于MP感染后7~10d冷凝集素滴度至少为1:32，并通常于MP感染后6~8周逐渐恢复正常，因此冷凝集试验虽不能直接检测MP，但提示肺炎患者冷凝集素滴度越大（>1:64）则MP感染可能性越大。需要指出的是，冷凝集素也可能存在于EB病毒、巨细胞病毒中，因此采用冷凝集试验诊断MP感染时需结合临床表现以鉴别EB病毒、巨细胞病毒感染。
急性期和恢复期双份血清MP-IgM抗体滴度出现4倍及以上改变是临床诊断MP感染的“金标准”，且血清MP-IgM抗体滴度诊断MP感染的灵敏度随症状持续时间延长而升高，发病1周左右MP感染患者IgM阳性率约为80%。PCR诊断MP感染的准确性取决于技术水平和样本量，因此PCR检测结果与血清学检测结果并不总是一致，由于婴儿及高龄患者对MP感染的免疫反应较差，因此血清学检测结果可能出现假阴性。此外，抗生素治疗也可能影响MP血清学检测结果，但PCR却不受抗生素治疗的影响，因此PCR与血清学检测结合能更可靠、准确地诊断MP感染。细菌培养通常耗时较长且不易获得满意结果，故临床上较少用于诊断MP感染。
笔者认为，CAP患者如出现下列6项中的4项及以上则需高度怀疑MP感染，并进行相关检测：
（1）年龄<65岁；
（2）无或仅有轻微基础疾病；
（3）顽固性咳嗽、无或极少咳痰；
（4）无明显肺部实变体征；
（5）肺部影像学检查结果提示局部磨玻璃样改变或病灶分散、磨玻璃样改变与实质改变混合；
（6）白细胞计数正常。
治疗
虽然MP感染具有自限性，但治疗还是必要的。MP无细胞壁，因此作用于MP核糖体并抑制蛋白质合成的抗生素（包括大环内酯类抗生素、酮内酯类抗生素及四环素）对MP具有良好的抑制作用。研究表明，大环内酯类抗生素及酮内酯类抗生素可与MP核糖体50S亚基23S-rRNA的特异性核苷酸结合并通过使肽基tRNA过早从核糖体分离而阻断MP蛋白质的合成过程。此外，大环内酯类抗生素还具有调节免疫功能的作用，这契合了MP感染通过机体免疫应答而导致肺部及肺外并发症的致病机制，因此大环内酯类抗生素阿奇霉素被广泛用于MP感染的治疗。阿奇霉素具有较好的耐受性和较长的t1/2，但随着阿奇霉素的广泛使用，阿奇霉素耐药成为临床治疗MP感染的新的难题之一。
日本最早报道过大环内酯类抗生素耐药肺炎支原体（MRMP），但中国临床分离的MP对大环内酯类抗生素的耐药率最高，部分地区达80%以上；日本临床分离的MP对大环内酯类抗生素的耐药率仅次于中国，部分地区达70%；欧美地区临床分离的MP对大环内酯类抗生素的耐药率远低于亚洲地区，其中美国及加拿大约为10%。与成人MP感染患者相比，儿童MP感染患儿中临床分离的MP对大环内酯类抗生素的耐药率较高。
MP对大环内酯类抗生素的耐药机制主要与靶基因位点突变有关：核糖体23S-rRNA结构域与大环内酯类抗生素直接结合的碱基点突变可导致大环内酯类抗生素与核糖体亲和力下降，进而造成MP耐药；目前已证实的与MP耐药机制有关的基因为23S-rRNAV基因，并以2063、2064位点突变较常见。来自法国、德国、日本及中国等多个国家的研究者采用不同方法如基于PCR的限制性片段长度多态性分析（PCR-RFLP）、多重位点可变数目串联重复序列分析及脉冲场凝胶电泳进行基因相关性研究，结果显示对大环内酯类抗生素的MP与P1基因分型无关，也没有证据表明存在耐药克隆的水平传播，而MRMP的出现促使新的抗MP药物不断被研发出来，如Lefamulin、Solithromycin、Nafithromycin、Omadacycline、Zoliflodacin等。
除抗生素外，MP治疗药物还有糖皮质激素、丙种球蛋白、免疫调节剂、中药、维生素、疫苗等，但上述药物一般用于重症MP感染患者。彭万胜等将41例重症MPP患儿随机分为早治疗组19例（后自动出院1例）和晚治疗组22例（后自动出院、结局不明3例），并在阿奇霉素及其他常规治疗基础上分别于入院24h内和入院72h给予糖皮质激素地塞米松0.2~0.5mg•kg-1•d-1静脉滴注，结果显示，治疗7~10d后早治疗组患儿发热持续时间及住院时间均明显短于晚治疗组，早治疗组患儿血清C反应蛋白水平低于晚治疗组，而两组患儿治疗7d后胸部X线检查结果改善率、治疗失败率及肺外器官受累发生率间无统计学差异。
涂金伟等进行的一项包含9项随机对照试验共920例难治性MPP患者的Meta分析结果显示，糖皮质激素辅助治疗有利于提高难治性MPP患者总有效率并缩短患者住院时间、退热时间、肺部阴影消失时间。日本一项针对2228例成人MPP患者的研究表明，与低剂量糖皮质激素治疗相比，高剂量糖皮质激素治疗有利于改善患者临床症状，但患者住院时间延长、需胰岛素治疗的高糖血症增多、糖皮质激素药物成本增加，且患者发病30d内病死率并未有效降低，因此成人MPP患者使用糖皮质激素治疗的益处仍需进一步研究。王仙金等进行的一项Meta分析结果显示，丙种球蛋白辅助治疗儿童难治性MPP有利于缩短患儿体温恢复正常时间、咳嗽缓解时间、肺部啰音消失时间并提高治疗总有效率。
小结与展望
MP感染发病率及致死率较高，极端年龄如儿童等MP感染尤需重视，血清学诊断、及早治疗是保证MP感染治疗效果的关键，而早期MP感染的治疗建议选择大环内酯类抗生素。近年来，包括基因组测序和分子学应变分型在内的关于MP感染病理生理学及机制研究取得一定进展，但现实中仍存在亟待解决的问题，如及时、快速、准确的MP检测技术及MP耐药机制、新型抗生素的有效性和安全性等。
