案例介紹：
戶籍為B市的張某，於2018年被診斷為白血病，聽朋友說A市對於白血病的保障比較好，報銷比例高，因此託關係在A市某家教育機構參加A市社會醫療保險，享受職工醫療保險待遇，並於2019年2月開始住院治療，使用醫保卡結算費用。
A市在打擊欺詐騙保的行動中發現張某的參保異常情況。調查發現，張某於該教育機構“就職”以後，雖然作為員工參保，但並沒有簽訂勞動合同，自參保以後也沒有上班，單位也沒有實際發放過工資，因此確定了張某掛靠在該教育機構，以虛構勞動關係虛構每月工資的方式參加A市社會基本醫療保險的事實。
截至2019年7月張某已經住院5次，A市醫保基金支付已經20餘萬元。同時，按照大病相關的政策規定，張某還符合享受大病保險條件，要對她自費的部分再次進行救助。A市醫保部門現在面臨困惑：張某的行為是否應該被判定為欺詐騙保？
案例評析：
觀點一：
張某的行為是欺詐騙保，構成詐騙罪。
詐騙的行為特徵有三，一是侵犯的客體是公私財物所有權，即侵犯的對象為國家、集體或個人的財物；二是客觀方面表現為使用騙術，即虛構事實或者隱瞞真相等欺騙方法，使財物所有人、管理人產生錯覺，信以為真，從而“自願地”交出財物；三是主觀方面，應具有非法佔有公私財物的直接故意。從這個方面看，張某就醫是以使用A市醫保基金為目的，使用虛構勞動關係的方法獲得醫保待遇，非法佔有A市的醫保資源，使用A市的醫保基金，符合詐騙的行為特徵，構成了詐騙罪，屬於欺詐騙保。
觀點二：
張某雖然掛靠參保，但並未違反法律規定，不能認定為欺詐騙保。
《社會保險法》第一章第二條規定：國家建立基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險、生育保險等社會保險制度，保障公民在年老、疾病、工傷、失業、生育等情況下依法從國家和社會獲得物質幫助的權利。張某在疾病的情況下繳費參保，可以依法從國家和社會得到物質幫助。張某雖然沒有簽訂勞動合同，也沒有履行勞動義務，屬於掛靠參保，但《社會保險法》中對掛靠沒有明確的界定，對參保人參加社會保險也沒有前置條件的限制。因此張某通過掛靠參保單位繳納社會保險，在足額繳費以後，享受基本醫療保險待遇，並沒有違反法律法規。
思考：
1
從統籌區域內部角度看，掛靠參保的確是欺詐騙保。
職工應參加基本醫療保險，這不僅是職工的權利，也是職工的義務。“職工”這一身份的意義在於給用人單位提供了勞動，形成服務關係。張某雖和單位簽訂了合同，但其目的是為了偽造身份，使其能夠超越地域限制的差異，在A市參保享受更高待遇的報銷，而不是為建立勞動關係才簽訂了勞動合同，因此這種合同應該是無效的，參保行為有一定的欺詐故意性；張某並未給用人單位提供勞動，形成的勞動關係也就是虛假的，參保行為也就是虛假的，應該被認定為欺詐騙保。
在本案中，A市公安機關認定本案符合詐騙罪立案的標準，並立案移送檢察部門，但由於涉案金額較少，犯罪情節輕微，檢察部門作出不起訴的決定。
2
在醫保經辦的工作實踐中，對掛靠參保導致的騙保認定一直存在難點。主要有兩個方面。
一是掛靠參保的情況比較普遍，且隱蔽性較強，難以察覺。本案中張某因為沒有簽訂勞動合同、參保後並未在掛靠單位上過班、單位也未實際發放過工資，因此破綻較大，在醫保部門打擊欺詐騙保的專項行動中露出了馬腳；但還有很多人為了醫療、落戶、買房、子女入學等便利，通過“專業”的參保公司來虛構勞動關係掛靠參保，這些公司往往手續齊全，流程完備，難以察覺。在全民參保、應保盡保的大環境下，對於這部分群體該如何發現，又該如何處理？
二是掛靠參保的處理涉及到勞動關係認定，需要勞動部門大力支持。勞動部門認為勞動關係的認定要基於勞資雙方意願，無關第三人不能在勞資雙方沒有爭議的情況下，強行申請勞資雙方的勞動關係認定。在帶病參保、醫保基金受到侵害、損失的時候，醫保監管部門能否對帶病參保的勞動關係進行認定，並且以此為依據進行進一步的行政處理或者行政處罰？
以上兩個方面是在今後醫保工作中需要進一步予以明確的，仍期待關法律法規給予支持。
3
從整個“社會保險”的角度看，掛靠參保如何認定有待繼續探討。
當我們在討論“掛靠參保”時，實際上面對的是各地區之間醫療保障待遇的差異。在現今醫保實行屬地化管理的前提條件下，各參保區域之間的經濟水平有差異，這必然導致了地區間醫保待遇的不平衡，因此“掛靠參保”現象有在經辦管理現實層面討論的必要。但如果從法律層面來看，可能還有進一步探討的餘地。
首先，“掛靠參保”是在醫保管理過程中，根據實踐經驗和管理規定所下的一種定義，定義本身並沒有司法解釋。 如果從現有法律角度出發，社會保險或者說所有的保險，其實都是一種參保人與承保機構締結的契約關係，參保人能否享受權利（報銷待遇），取決於是否履行了自己的義務（正常足額繳費），那麼在參保人履行了義務的前提下，對“掛靠參保”的認定是否能站得住腳，還有待商榷。
其次，以發展的眼光來看，現今全國的參保環境在發生變化，自由從業者、居民可以以靈活就業人員的身份參加職工醫保，身份、戶籍的限制在逐漸模糊。在提升統籌層次、打破地域界定與身份限制參保的大發展方向裡，未來對“掛靠參保”的認定是否應有轉變，也是值得商榷的。
不論如何，醫保部門應做到順勢而為，應勢而變，隨著醫保的發展情況適當調整工作方法，切實提高參保人的獲得感。
■ 中國醫療保險 楊梓
