秋冬時節, 一旦氣溫驟降,各地大醫院輸液室就人滿為患。忙著配藥打針的護士, 人頭 攢動等著輸液的患者, 蔚為壯觀的輸液室 “ 吊瓶森林 ”…… 這種熱鬧的就醫場面, 其實很大程 度上是 “ 過度醫療 ” 的真實寫照。過度用藥不僅欲速則不達,反而會加重肝臟、腎臟負擔,甚 至導致安全風險。 “人均輸液 8瓶”將尖銳的醫患矛盾又一次推上了風口浪尖, “過度醫療” 的存在,嚴重惡化著岌岌可危的醫患關係。
過度醫療包括過度檢查、過度治療(包括藥物、手術和介入治療等) 、過度護理。是指 醫療機構或醫務人員違背臨床醫學規範和倫理準則, 不能為患者真正提高診治價值, 只是徒 增醫療資源耗費的診治行為。
過度醫療的定義雖然很明確,但在現實中卻又是非常難以界定的。因為,臨床醫學非 常複雜, 每個患者的情況都不一樣, 即使是同一種病也有不同的表現, 同一種病的不同時期 治療方法也不同。很多病症相似,醫生需要數據來確診, 有時醫生採取全面檢查的手段,其 中哪些檢查是正確診斷所必需的、 哪些是多餘的, 都是由醫生根據自己的經驗和水平而定的, 因此, 對過度醫療的判斷也就沒有一個具體的量化指標。 此外,在不同經濟文化背景下,人 們對過度醫療的認識也不同。
資料顯示,我國人均年消費抗生素約 138克,而美國僅為 13克。過度用藥的危害不可 小覷。某種程度上,過度用藥不啻飲鴆止渴醫療領域公認的原則是:能吃藥儘量不要打針, 能打針儘量不要輸液。 但這一原則正在越來越多地被違背。 究其原因, 除了病人盼望痊癒的 迫切之心, 更關鍵的還是利益驅動。 在 “ 以藥養醫 ” 的體制下, 我國基層醫療衛生機構過度用 藥的情況非常嚴重,特別是抗生素、激素、維生素和輸液的濫用,被戲稱為 “ 三菜一湯 ” 。 作為一名醫學生,我在醫學院接受的醫學人文教育,強調以人為本、換位思考,站在患 者的角度處理問題。同樣,在醫生的角度,只有當在開處方、化驗單時,一心想著如何更有 效更經濟地給病人解除病痛, 而沒有其他利益訴求雜糅其中, 才能為病患做出儘可能有益的 治療方案。
求解過度醫療, 僅依靠醫學院校的人文教育遠遠不夠。 而很多人主張國家加大醫療衛生 投入, 依靠提升醫務人員待遇來解決過度醫療的方法, 也不能夠根除本源, 因為人都是有趨 利性的, 且不說中國龐大的醫療隊伍基數, 國家的投入杯水車薪, 在不改變院方盈利模式的 情況下,甚至可能“抱薪救火” 。在醫藥事業糾結於公益與盈利屬性之間,需要擺脫層層疊 疊的利益糾結, 將醫患雙方的利益一致化, 才有可能從根本上解決過度醫療的問題。 因此我 個人認為新一輪醫改方向可以從以下幾個方面考慮:
一、改變激勵機制。參考國外經驗,改變醫院對於政府給予醫保定額“不用作廢”的觀 念, 政府將結餘的醫保金額以一定的比例返予院方作為獎勵。 這種方法可以在政府與醫院間、 醫院與科室間、 科室與醫生間貫通使用。 如此,醫生就會力求以最高效、經濟的方法診治患 者,像打仗一般“節約彈藥”了。
二、整頓醫藥企業。美國的製藥公司僅數十家,其中大部分為跨國公司,除製藥外,尚 從事嚴謹細緻的醫藥開發研製工作。 由於藥物利潤巨大, 我國大小製藥企業成千上萬, 以仿 製成熟藥物為生, 進而造成了我國藥物品牌紛繁複雜卻種類單一的現象。 其中抗生素的情況 最為嚴重,以常用的二代頭孢為例,口服藥、針劑、靜滴相加有數百種之多。因療效接近, 市場的爭奪只能依靠給醫生回扣的方式進行, 因而形形色色的 “藥代” 是加劇過度醫療的 “中 堅力量” 。對此個人認為,新醫改中推行的基本藥物制度即旨在實現這一改變。該制度是國
家針對主要影響人群健康的疾病問題, 在所有上市的同類藥品中, 由專家利用科學方法優化 選擇出的、 最具安全有效性、 成本效益最佳的藥品。 政府可對進入醫保同一類型的藥品須統 一招標,以高效低價者為先。同時對回扣現象予以嚴查、重罰。若此,大部分不合格的醫藥 企業都將被市場淘汰。
三、 規範診療流程。 在一些地方實行基本藥物制度之後, 過度使用醫療設備的狀況卻有 所抬頭, 所謂壓下葫蘆起來瓢。 對於醫患關係這一高度信息不對稱的關係而言, 前者因為高 度的專業性而佔據強勢地位。 醫院和醫生要想獲得更多的利益, 從哪個環節都可以下手。 故 而以流程圖的形式制定出一整套囊括各疾病診療流程的指導意見, 包含症狀、 必要檢查、 可 選檢查、陰性結果的後續相關檢查、 確診指標、治療藥物等。 出現患者對相關診療的必要性 有疑議時提供參考, 讓醫療路徑更透明更公開, 讓患者一方擁有更大的知情權, 改善醫患信 息不對稱的狀況,從而緩解雙方矛盾。
四、加強人文教育。加強醫德醫風教育,加強行業自律。醫者仁心,醫生的工作應該是 為病人提供精神上的支持, 鼓勵他們養成明智、 健康的生活習慣, 而不是鼓勵他們用藥和對 他們多用藥。 世界上不缺藥物, 真正缺乏的是用藥的思維和方法, 以及對人的關懷。 少用藥、 巧用藥和最好別用藥,應當是醫生首要的治療原則。
轉變錯誤認識 避免“過度醫療”
市民認為的好藥和貴藥,大都是新特藥。其實任何一種藥物,都有其適應證,越 普通,越說明是經過長期臨床使用驗證的藥物,其副作用小,療效非常穩定。 還有一種情況就是“ 孝心 ”讓醫療無止境。在河南省腫瘤醫院,有關負責人 告訴記者, “糖尿病、高血壓之類的慢性病要想‘ 治根 ’非常難,不少患者 在求醫的過程中,因為司空見慣的“過度醫療”“千萬別小看了‘吊瓶’輸液的風險。 ”李元啟說。 湖北省藥品器械不良反應監測中心 的數據顯示, 近年來湖北報告的不良反應中因靜脈點滴所致佔七成以上, 其中由抗生素引起 的不良反應約佔五成以上。
不分病情輕重的輸液是臨床中最常見的過度醫療。 李元啟說, 不少患者認為注射要比口 服藥物見效快,一有感冒發燒就主動要求靜脈點滴。其實, 在口服、肌肉注射、靜脈點滴三 種給藥途徑中,風險最大的就是靜脈點滴 ,過多注射會增加不必要的治療風險及不良反應。
過度醫療在臨床手術中也十分常見:通過放置價格昂貴的腦血管支架來治療腦中風; 不 必要的剖宮產濫用,剖宮產率在一些醫療機構中達 70%以上;在前列腺炎、乙肝、腫瘤等常 見疑難疾病診療過程中, 不必要的細化檢查、 未得到公認的聯合治療、 可用可不用的藥物大 量採用„„患者付出大量金錢,得到的是飲鴆止渴般的短期效果和長久的身體傷害。
在基層醫療衛生機構, 由於醫療技術力量薄弱、 “以藥養醫”等原因, 一些機構過度用 藥的情況非常嚴重,特別是抗生素、激素、維生素輸液濫用的情況比較嚴重。病人來了,往 往就開這三種藥,被稱為“三菜一湯”。
過度醫療有著複雜的經濟社會文化原因
過度醫療是超過疾病實際需求的診斷和治療行為, 包括過度檢查、 過度治療、 過度護理 等。小病大治、大病豪治、無病濫檢的過度醫療,不能為患者真正提高診治價值,徒增醫療 資源耗費。目前,由於患者的個體差異,對過度醫療還沒有具體的量化指標。
過度醫療在中國的盛行,有著深刻而複雜的經濟、社會、文化等原因。
醫患糾紛實行舉證倒置, 醫生實施“防禦性醫療”等問題也是造成過度醫療的重要 原因。 為避免漏診或者誤診,減少不必要的醫療糾紛,醫生要求患者全面檢查,以檢驗、心 腦電圖等來記錄醫療過程,進行“醫療防衛”。一位年輕醫生說:“我開始職業生涯時,得 到的第一句告誡便是:學會保護自己, 因為醫生是一隻腳跨在法院中的。 ”但目前“醫療防 衛”已明顯過當。
根治過度醫療任重道遠
過度醫療不僅加重病人經濟負擔, 損害患者健康, 還嚴重影響醫患關係; 它既是技術問 題,也是道德問題,還是社會問題。唯有多策並舉,標本兼治,才能做到“合理檢查、合理 用藥、合理治療、合理收費”,讓現代醫學造福廣大患者。
過度醫療最直接的危害是加重了病人的負擔, 造成資源浪費。 資料顯示, 醫療機構濫開 藥、濫檢查等導致醫療資源浪費可達 20%~30%。我國因過度醫療造成的藥源性疾病、醫源性 疾病不斷增多,相關衛生醫療資源浪費每年超過萬億元。
更令人憂慮的是, 過度醫療還會損害醫療機構和醫務人員形象, 損害醫患關係, 影響社 會和諧, 甚至造成社會對醫務人員整體的“信任危機”。 由於醫患關係緊張, 各地醫療機構 不時出現患者及家屬傷害醫護人員的極端暴力事件。
“人人健康是社會的共同財富, 過度醫療貽害無窮, 必須站在整個民族健康和生命安全 的高度,來看待過度醫療問題。”李元啟說。
專家建議, 首先,國家要加大衛生事業投入, 改革收入分配製度, 徹底改變醫務人員收 入與醫療收入掛鉤的做法, 引導醫務人員靠高超的技術和優質的服務, 取得較高報酬, 獲得 社會認可。
其次,制定規範的診斷和治療流程,建立醫療服務質量控制、評估的指標和管理體系。 建立健全醫院醫療服務收入合理性監管和審查機制, 醫保部門要儘快建立完善對醫療服務提 供者和需求者的制約機制。
據瞭解,在歐美一些國家, 醫生治病要經過保險公司的批准。 該實施怎樣的治療, 包括 手術藥物的費用, 都得經保險公司審批, 而只要經過保險公司批准的費用就不會轉嫁到個人 頭上。這從源頭上遏制了過度醫療的發生。
同時,加強醫院管理,加強醫德醫風教育,加強行業自律。加強健康知識教育,增強公 眾用藥安全意識,形成良好用藥習慣,要意識到藥品是把雙刃劍, 不要隨意用藥, 平時治病 要堅持“能吃藥不打針,能打針不輸液”的原則,如醫生開超過病情需要的藥,可以拒絕。 如遇到大病, 最好到社會美譽度高的醫院去治療, 選擇治療方案前要聽不同專家的意見。 (記 者 黎昌政 )
醫生的工作應該是為病人提供精神上的支持, 鼓勵他們養成明智、 健康的生活習慣, 而 不是鼓勵他們用藥和對他們多用藥。
世界上不缺藥物,真正缺乏的是用藥的思維和方法,以及對人的關懷。 少用藥、巧用藥和最 好別用藥,應當是醫生首要的治療原則。 (張田勘 )
