文/关不羽
一则号称援引“瑞典政府文件”的消息在网络上传开，内容颇为耸动。
该消息号称：“瑞典政府文件明确下列人员染疫后医院将不再进行重症监护治疗：
1、年龄80岁以上不再治疗；
2、年龄60-80岁之间的，有1-2种以上基础病的不再治疗；
3、以上两类人员已经入住ICU重症病房治疗的，自今日文件生效起中断治疗，拔管让病人离开ICU病房。”
然而，这是一则拙劣的假消息。
所谓“瑞典政府文件”的图片清晰地显示了一家大学附属医院的LOGO，与瑞典政府毫无瓜葛。
实际上，瑞典政府迄今为止的疫情防控措施还停留在劝告和建议阶段，没有强制社交隔离，也没有封城、禁足的行政措施，甚至酒吧饭店等商业机构还在正常营业。
瑞典社会整体反应也较为平静，医疗系统没有被挤兑。
如此“佛系”的防控认知之下，何至于出这样的“弃老令”？而且，这份所谓“政府文件”中的第一、第二条还能用“战时顺序”解释，第三条“立即拔管”性质接近谋杀，怎么可能是一个文明国家的政府政令呢？
这则假消息的“灵感”来源应该是意大利疫情高潮阶段的“战时分类”。
什么是战时分类原则？
战时分类原则是在医疗资源有限的情况下，将稀少医疗资源留给最有机会存活下来的病患。
▲瑞典首都斯德哥尔摩
这意味着相较于年纪较长或已存在健康问题的患者，年纪较轻和较健康的患者将优先获得治疗。
在和平时期应用这一原则，无疑是痛苦的选择，这提醒了世人，医疗资源分配不是“排队挂号”那么简单，而是一个非常复杂的社会难题。
正常情况下，医疗机构按照“先来先得”的原则分配医疗资源。“先来先得”的好处在于原则清晰、操作简单，很少存在争议。
然而，“先来先得”分配医疗资源并没有效率上的优势。排队靠前不见得是最急需医疗救治者，反之亦然。
这在医疗资源充分的正常情况下并不明显，因为排队付出的时间成本有限，通常情况下不至于耽误治疗。
当医疗资源紧张时，医疗资源利用效率低下的问题就会变得显著。即便没有疫情这样的公共安全危机，高福利制国家的公立医疗系统中也普遍存在排队时间过长的问题。
癌症治疗“排队”三个月、半年很常见，结果是患者错失治疗最佳时机，本该投入较少资源能偶解决的问题，拖延成了更难解决、甚至无解的问题。
或者说“无解”反而成了唯一的解决方式，放弃治疗当然也就无需占用医疗资源了。靠长时间等待周期，日常的高福利医疗体系保持了充裕的假象。
但是，疫情集中爆发导致医疗资源的挤兑，让“先来先得”的弊端暴露无遗——因为等不起了。于是，不得不让“战时分类”接管医疗资源分配。
“战时分类”的资源分配标准是“最大存活原则”，目的是最大限度地利用现有的医疗资源挽救更多的生命。
最大存活原则存在伦理冲突
但是，即使是在战场上，最大存活原则的使用也存在伦理上的难题。如果只有一个抢救机会，有两个负伤人员等待救治。
一个是掌握战役关键信息的指挥官，但是他的生存可能只有40%。而另一个是普通士兵，他的生存概率是60%。
优先救治后者符合“最大存活原则”，但是前者的死亡可能引发更多的人命损失，又该如何是好？医疗资源的“最大存活”和战争的“最大存活”之间不能画上等号，伦理冲突不可避免。
由此可见，数字化的标准划下了冰冷的生死线，理由充分、效能明显，但是现实世界远比数字要复杂得多。
将“战时分类”应用到和平时期的疫情救治中，争议显然更大。人类社会对个体价值的评价并不等于“生存概率”。
一个作恶累累、判处终身监禁的壮年囚犯和年高德劭、著作等身的老年学者，医疗系统应该优先向谁分配医疗资源？有人会说，“医者仁心，所有生命在医生眼中都是平等的”。
这话当然极为堂皇，但是并没有充分的说服力。预设了“弃老救壮”的差别原则可不是什么平等，“医生平等对待所有生命”也只是为了掩饰提高医疗资源利用率的口实。
但医疗资源利用率和社会治理的效率之间也不能划上等号。
从社会层面看，选择那个壮年囚犯、放弃老年学者肯定是公共资源使用的无效率。
事实是，任何“资源分配”都涉及到优先级的评价，虽有“生命无价”等等意识形态话语的包装，本质上都无法回避资源利用效率的考量。
那么，按照市场原则的“价高者得”是否更为合理呢？“价高者得”并不会改善现有医疗资源使用效率，如果生于1930年的巴菲特砸下重金占用一个ICU，并不会增加医疗体系的救治率。
但是，他付出的金钱可以转化为新的医疗资源，提高了医疗资源的供给水平。也就是说，“战时分类”提高现有资源的使用效率，挽救更多的人命。
而“价高者得”的市场原则可以提升未来的供给，增加医疗资源的总规模，也会起到增加救治人数的作用。
“价高者得”并非想象中那么不堪。但是，由此引发的“弃贫救富”显然难以让人接受。未来的收益不能替代显著的现实不公。
在疫情这样的公共健康危机中，不能普遍使用“价高者得”作为医疗资源分配的标准。
还有一些看上去更为理想的标准被提出，比如“按照社会贡献分配资源”，抽象的原则很美好、也很合理。
可是“社会贡献”的客观标准到底存在吗？
在少子化的日本，一位六个孩子的母亲和一位科学家，到底谁的“社会贡献”更大？应该优先救治谁？一位司法精英和一位成功商人，如何衡量他们的社会贡献差异？
而且，“社会贡献”的评价是基于个体过往的成就，无法衡量未来的可能性。一个婴儿没有“社会贡献”，一个九十岁的诺奖获得者当然有。
但是，婴儿的未来有无限的可能性。假如真的使用“社会贡献”作为医疗资源分配的原则，那么“弃幼救老”、“弃贫贱救富贵”就成了实际操作的标准，甚至比任何其他标准更有“上下其手”的空间。
最理想的建构，制造出最糟糕的现实，这是人类很多悲剧的根源。
归根结底，医疗资源分配的困境在于：既要满足平等的观念，又不能放弃现实需求的效率，并且面对了多种效率评价的维度。
伦理、经济、观念和现实复杂地交错其间，不会有统一的标准答案。公立医疗体系的资源分配必须优先考虑平等，但是效率下降不可避免。
私立医疗体系被诟病为“唯利是图”，却对医疗体系的效率做出了贡献。即使在疫病的严峻形势下，私立医疗体系也在发挥效率作用。
花自己的钱去私立机构诊治，等于减轻了公立医疗体系的负担。
值得注意的是，任何医疗体系在分配医疗资源时都会折中考虑各种标准。没有哪家私立医院采用拍卖竞价制度以追求效率的最大化，公立医疗体系在预算政策制定时同样要计算成本与产出，给每个人定一个“命价”。
“生命无价”只是情感的表达，只要涉及到现实的资源分配，没有什么是无价的。因为价格就是用来计算资源稀缺程度、需求程度的工具，无法回避。
人类在资源分配的标准上永远不会找到完美的答案，效率与公平、整体与个别的冲突一直会持续下去。
而且，在任何时间节点上，总是有稀缺性的存在，寻求根本解决的乌托邦方案只会导致更糟糕的结果。
我们能做到的只是认真审视每一种分配标准的利弊，并且允许不同的资源供应方尝试不同的分配标准，在竞争中不断试错、不断平衡。
在资源分配问题上，人类做不到完美，但要避免更糟——垄断总是更糟的，甚至是最糟的。
