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作者：趙浩（寶雞市人民醫院神經內一科主治醫師，神經病學碩士研究生）
1例老年合併多種慢病輔助營養治療案例分享
隨著人口老齡化程度不斷加深，多種疾病共存的老齡患者日益增多。作為臨床醫生，在以往工作中，更多的關注了疾病治療，對營養治療的關注度較低。但越來越多的專科文獻證實，良好的營養狀態是疾病治療的基礎。為了解營養治療對患者預後的影響，特別分享營養不良合併多種疾病的高齡患者1例，希望引起廣大臨床醫師對營養治療的關注。
一、基本情況：
基本信息：女性，74歲
住院科室：神經內一科
入院時間：2019年12月9日
主訴：家屬訴患者3.5小時前無明顯誘因出現意識不清，雙眼閉合，呼之不應。
現病史：我院急診，行頭顱及胸部CT：雙側基底節區及側腦室旁多發腔梗灶，腦白質脫髓鞘；雙下肺墜積性改變，主動脈及冠狀動脈硬化，右側肋骨陳舊性骨折。電解質：鈉111.0 mmol/L，氯76.8 mmol/L，給予促醒，補充電解質等治療後意識逐漸轉清。
查體：意識清楚，惡病質狀態，四肢肌肉萎縮，雙上肢肌力IV-級，雙手握力III級，雙下肢肌力III級，雙側Babinski徵（+ -），餘神經查體配合差。
既往史：既往5年前開始臥床，四肢肌肉萎縮，日常生活不能自理，長期臥床；“高血壓”病史7年，血壓最高160/90mmHg，間斷服藥（具體不詳），血壓控制不詳。
精神差，飲食差，重度便秘，不能自主排便，需要家屬幫助排便，糞便乾結，入院時已灌腸6個月，每日1次，可排出少量大便約50g。
二、入院檢查：
頭顱及胸部CT：
1. 雙側基底節區及側腦室旁多發腔梗灶，腦白質脫髓鞘；
2. 雙下肺墜積性改變，主動脈及冠狀動脈硬化，右側肋骨陳舊性骨折；
3. 判斷力及邏輯思維力明顯減退；
4. 實驗室檢查：
- 血電解質：鈉111.0 mmol/L，氯76.8 mmol/L。
- 血液常規：紅細胞2.70* 10^12/L，血紅蛋白85g/L，紅細胞壓積23.9%，淋巴細胞計數0.96 *10^9/L。
- 血液蛋白質：總蛋白47.2g/L，白蛋白31.5g/L。
- 血液腎功能：肌酐55.4umol/L，尿素氮6.96mmol/L。
三、診斷
1. 臨床診斷：
（1）電解質紊亂；
（2）認知功能減退；
（3）高血壓3級，極高危組；
（4）頸內動脈狹窄（右）；
（5）動脈粥樣硬化；
（6）貧血（中度）；
（7）肺部感染；
（8）低蛋白血癥。
2. 入院後營養風險篩查與評估：
（1）營養風險篩查（NRS2002）：評分7分，存在重大營養風險（疾病嚴重程度評分3分，營養受損狀況評分3分，年齡評分1分）；
（2）體格檢查：體重43kg，身高1.60m，BMI=16.80kg/m2；惡病質狀態，四肢肌肉萎縮，雙上肢肌力IV-級，雙手握力III級，雙下肢肌力III級；
（3）生化指標：總蛋白47.2g/L，白蛋白31.5g/L，血紅蛋白85g/L，低蛋白血癥；
（4）膳食評估： 患者每日主食谷薯類攝入量約250g，蔬菜攝入量約30g，飲食長期以碳水化合物為主；優質蛋白、膳食纖維、維生素攝入少；食材烹調以蒸煮為主，食物結構及烹調方式單一，食慾差，能量905kcal/d，蛋白質23g/d，營養能量攝入嚴重不足；
（5）營養狀況綜合評價：蛋白質-能量嚴重營養不良。
四、臨床治療
1. 臨床基本治療方案：
（1）患者肺部感染，且中度貧血，給予對症持續吸氧；
（2）口服腸內營養製劑補充蛋白，同時補充轉化糖電解質注射液（不含蛋白），增強患者基礎營養狀態；
（3）肺部感染，長期臥床，給予對症抗炎治療；
（4）積極控制血壓、抗動脈硬化、改善智能、保護胃腸道黏膜、促進腸動力等治療；
（5）動態監測血液常規、肝腎功能、電解質；
（6）對家屬做好臨床宣教，給予患者勤翻身、叩背，預防肺部感染加重，雙下肢氣壓治療，預防下肢靜脈血栓形成。
2.營養支持治療：（從12月09日始）
患者12月09日入院當日進行評估與診斷，第1日立即開始腸內營養支持治療。
（1）營養支持方式：飲食+腸內營養支持（口服營養補充）
能量：1200-1500kcal/d(按標準體重計算，女性標準體重=身高-100，本例患者合併多種慢病，根據神經疾病腸內營養支持中國專家共識[1]，重症應激期患者能量供給量20-25kcal/kg/d)。
蛋白質：72-90g/d(按標準體重計算，女性標準體重=身高-100，本例患者肌肉萎縮，根據2019年ESPEN重症監護病房臨床營養指南[2]，ICU肌肉減少患者，每天攝入的蛋白質﹥1.2g/kg更有益處，每日蛋白質攝入量為1.2-1.5g/kg/d)。
（2）飲食：選擇易消化食物進食（稀飯、蔬菜泥等），同時每天增加果汁或果蔬汁一次，能量約700kcal，蛋白質約18g。
（3）腸內營養方案：（12.9-12.23，口服營養補充每日提供能量588kcal，蛋白質54.3g）
立適康®纖維全營粉45g/次，Tid；每45g添加170ml水，提供196kcal能量，8.1g蛋白質；三餐之間添加；
立適康®乳清蛋白粉14g/次，每次提供10g蛋白質,加入纖維全營粉中使用，注意蛋白粉加入時液體溫度（600C左右），Tid；
立適康®多元益生菌10g/天（400C以下溫水衝調），患者存在便秘，用於調節患者大便不暢。
ps：Tid，每天三次。
（4）營養支持持續觀察：①患者飲食及營養添加耐受性好，依從性好；②營養支持方案延續到患者出院止。
（5）結束時間：2019-12-23患者出院。
五、治療結果
患者住院時間至12月23日，貧血輕度改善、血壓分級降級且穩定、肺部感染控制、排便略有好轉，灌腸改為隔日1次，糞便較前變軟，大便基本1日1次，每次約50g，患者自感腹部較前舒適，蛋白指數達到出院標準，出院。
意識清楚，精神睡眠尚可，飲食基本正常。查體：理解力、記憶力、定向力、計算力、判斷力及邏輯思維力減退，雙上肢肌力IV級，雙手握力III+級，雙下肢肌力III級，餘神經查體配合。
複查實驗室指標（2019-12-23）：
血電解質：鈉137.0 mmol/L，氯102.3 mmol/L；
血液常規：紅細胞3.0* 10^12/L，血紅蛋白89g/L，淋巴細胞計數1.5 *10^9/L；
血液蛋白：總蛋白57.0g/L，白蛋白34.3g/L；
血液腎功：肌酐93.6umol/L，尿素氮7.77mmol/L；
體格檢查：體重46kg，身高1.60m，BMI=17.97kg/m2。
六、總結與體會：
歐美營養學會把營養底物失衡導致對人體的形態（體型、體格大小和人體組成）、機體功能和臨床結局產生可以觀察到的不良影響的一種狀態定義為營養不良，重點是關心對機體組成變化及臨床預後的影響［3，4］。目前認為，近期體重變化、體重指數（BMI）是可靠的營養狀況評價指標［5］。近年來多項研究表明，相比較單純提供目標需要量的能量，當熱量和蛋白質均達到危重病人的目標需要量時，可以明顯降低危重病人的死亡風險［6，7］。
本例患者存在蛋白質-能量營養不良，《腸外腸內營養中國老年患者專家共識》［8］推薦對老年患者進行營養篩查和評估後，存在營養風險或營養不良風險者，如其胃腸道功能基本正常，都可以實施口服營養劑補充以增加攝入，改善營養狀態和功能等。
本例患者腸道功能尚可，營養製劑主要以口服纖維全營粉+乳清蛋白配合使用，使患者的能量及蛋白質攝入及微量營養素攝入基本達到目標需要量，改善患者營養狀況，在臨床沒有輸注白蛋白的情況下白蛋白上升明顯，益生菌可以改善腸道菌群、調節腸道吸收功能，本例益生菌添加對患者大便改善有益，患者主觀感受改善明顯。
經過對本例多種疾病共存的營養不良患者，給予口服營養劑支持治療後，患者營養狀態改善，促進了疾病的治療。結合此例患者治療體會如下：多種疾病共存病患者治療需以良好的營養狀態為基礎，存在營養不良時應積極進行營養支持，有利於患者疾病恢復；患者高齡，且基礎疾病多，採用口服營養劑支持，符合生理需求，是營養支持首選，既補充了營養，又避免了腸道失用性改變及改善腸功能，一舉兩得，改善了患者的生活質量及預後。
參考文獻：
[1]中華醫學會腸外腸內營養學分會神經疾病營養支持學組，神經疾病腸內營養支持中國專家共識（第二版）.中華臨床營養雜誌，2019;27(4):193-203
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［8］WeiJ,Chen W,Zhu M,et al.Guidelines for parenteral and en-teral nutrition supportin geriatric patients in China [J].Asia PacJ Clin Nutr,2015,24(2）:336-346.
《中國臨床營養網》編輯部
2020.4.27
