1990年日本学者Sato等首次报道了应激性心肌病，此后该病为大家越来越熟知，情感或身体应激常为发病的诱因。近期，《Cardiovascular Pathology》杂志报告了一则不寻常的案例，一位75岁的老年女性患者在两年内先后罹患两种不同亚型的应激性心肌病。
1 病例简介
患者，女性，75岁，以“恶心、呕吐”为主诉急诊入院。患者在本次入院的近两年之前曾首次诊断为非缺血性心肌病，有糖尿病、高血压、高脂血症、慢性阻塞性肺病及慢性肾脏病3期病史。
生化检查显示，肌钙蛋白升高至2.03 mg/dl，脑钠肽（BNP）高达5000 pg/ml。
心电图显示，侧壁导联ST-T非特异性改变。
超声心动图显示，左室射血分数（LVEF）25%~30%，下壁运动严重降低合并心尖部运动增强，符合应激性心肌病表现（图1）。
图1. 经胸超声心动图显示，心室收缩期间基底部运动减弱，心尖部运动增强，符合基底型应激性心肌病表现。
患者近两年之前的那次入院，肌钙蛋白轻度升高至0.26 mg/dl，BNP升高至772 pg/ml。心电图无缺血改变的迹象。
超声心动图显示，LVEF为40%，弥漫性室壁运动中度减退。随后心脏导管介入检查显示非阻塞性冠状动脉疾病，左前降支近段20%狭窄，左回旋支30%狭窄，右冠状动脉20%狭窄。
在那次入院3个月后，患者再次出现呼吸急促和腹痛症状，以医疗保健相关性肺炎收入院。检查示肌钙蛋白升高，峰值1.77 mg /dl，BNP升高至517 pg/ml。
心电图示窦性心动过速，无缺血迹象。
超声心动图示LVEF仅20%，伴有心尖部运动减弱（图2）。
图2. 经胸超声心动图显示，心尖部运动减弱，符合经典型应激性心肌病表现。
核素负荷试验排除缺血导致心脏收缩功能恶化的可能性，没有发现缺血或梗死灶，LVEF为30%。
据此将患者诊断为典型的应激性心肌病，嘱其出院后继续服用β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。6周后随访，再次行超声心动图检查，收缩功能明显改善，LVEF提高至55%。
患者本次入院，再行心脏导管介入检查，显示轻微的非阻塞性冠状动脉疾病，与一年半之前的检查结果相似。
患者本次以应激性心肌病住院，接受常规治疗，后康复出院。出院后定期随访，7个月后复查超声心动图，左室收缩功能恢复，LVEF达60%。
2 发病与病理生理
Takotsubo心肌病，又称应激性心肌病、心尖球形综合征、心碎综合征等，是一种相对少见的心肌病，发病率约1.2%，每年发病占肌钙蛋白阳性急性冠脉综合征（ACS）的1%~2%。其以短暂的左室局部收缩功能障碍为特征，临床表现类似急性心肌梗死（AMI），但缺乏冠状动脉阻塞性病变。
大约90%的应激性心肌病发生在58~75岁的绝经后女性。至于绝经后女性高发病率的病理生理学机制，以及它主要影响左室心尖部的原因，目前还不完全清楚。目前认为，情感或身体应激伴随的儿茶酚胺释放，是发病的主要诱因，β受体在心肌中的分布可能是左室心尖部主要受累的原因。
目前普遍为大家所接受的其病理生理学机制是，外周循环和心肌中儿茶酚胺增加。研究表明，儿茶酚胺通过产生自由基和诱导细胞凋亡，对细胞产生毒性作用，导致心脏顿抑。其他机制包括儿茶酚胺导致冠状动脉痉挛或微血管功能障碍。研究发现，应激性心肌病患者的血浆儿茶酚胺水平明显高于AMI 患者（肾上腺素1264 vs. 376 pg/ml，去甲肾上腺素2284 vs. 1100 pg/ml）。
此外，嗜铬细胞瘤和急性脑损伤（如蛛网膜下腔出血）是应激性心肌病的常见诱因，这进一步支持儿茶酚胺诱发心肌顿抑的假说。
由于大量儿茶酚胺释放导致细胞内钙超载，应激性心肌病的组织病理学表现为心肌坏死，细胞坏死呈不规则的交叉带状（收缩带坏死）（图3），胞浆嗜酸性粒细胞增多，点状出血。这些病变多位于心内膜下，呈多发灶性，并且容易早期钙化。它们与缺血呈现的凝固性心肌坏死不同。
图3. 应激性心肌病患者典型的左室心肌收缩带坏死、细胞变性。HE染色。
3 分型
在应激性心肌病中，心肌功能障碍的部位通常不遵循冠状动脉供血分布，而是沿着左室纵轴的不同水平区域分布。根据超声心动图或左室造影结果，按照累及室壁运动异常的部位，应激性心肌病可分为以下四种类型。
（1）心尖型（经典型）：占82%，心尖部收缩功能减低，心室基底部收缩增强。
（2）基底型：占2.2%，心室基底部收缩功能减低，心尖部收缩增强。
（3）心室中央型：占14.6%，心室中部受累。
（4）局灶型：占1.5%，局部心肌受累。
4 诊断标准
应激性心肌病患者最常见的症状是胸痛、呼吸困难和晕厥，与ACS常常难以鉴别。大约10%的患者出现心源性休克的症状和体征，如低血压、四肢发冷、少尿或呼吸窘迫等。
其心电图异常包括ST段抬高（占47.3%），多见于胸前导联，ST段压低较少见，占7.7%。此外，患者的血清心肌肌钙蛋白常升高，而肌酸激酶一般正常或轻度升高。82.9%的患者血浆BNP或NT-proBNP水平升高。
美国梅奥诊所提出了应激性心肌病的诊断标准，以下四条标准均需要达到。
（1）短暂的左室收缩功能障碍（运动减退、无收缩或运动障碍）。典型的室壁运动异常是局部性的，并延伸到单支冠状动脉供血分布区域之外。
（2）无阻塞性冠状动脉疾病或急性斑块破裂的血管造影表现。如果存在冠心病，而室壁运动异常不遵循冠状动脉的供血分布特点，仍然可以作出应激性心肌病的诊断，因为一些应激性心肌病患者同时患有冠心病。
（3）新出现的心电图异常（ST段抬高和/或T波倒置），或肌钙蛋白升高。
（4）无嗜铬细胞瘤或心肌炎。
5 比较基底型与心尖型
本病例患者有症状、肌钙蛋白升高，而无梗阻性冠状动脉疾病、嗜铬细胞瘤或心肌炎，其前后两次发病均符合上述四条诊断标准。应激性心肌病基底型，尽管其发病机制与经典型相似，但临床表现、人群分布特征和实验室检查结果不尽相同，可能与受累室壁的部位不同有关。
应激性心肌病基底型患者，心室基底部室壁无运动或运动低下，而心尖部室壁运动增强，通常出现在较年轻的患者，原因是年轻人心室基底部的肾上腺素能受体比心尖部丰富。绝经后妇女中，心尖部肾上腺素能受体的密度高于心室基底部，这可以解释老年妇女的发病以经典型为主。
其他不同之处在于血流动力学的改变，基底型患者通常较少出现呼吸短促、肺水肿或心源性休克。此外，该型患者的心脏生物标志物通常更高，可能与更多的心肌组织受累有关。
6 治疗及预后
尽管目前还没有针对应激性心肌病的循证治疗指南，但通常采用标准的心力衰竭药物治疗，使用β受体阻滞剂、ACEI 和利尿剂。此外，还要消除和减轻应激诱因。β受体阻滞剂可以长期服用，以防日后复发。
本病例患者接受了抗抑郁药、ACEI、他汀和利尿剂治疗。随后的超声心动图检查显示心脏收缩功能有所改善。急性期存活的患者通常在1~4周内恢复心室收缩功能，大多数患者在2个月内完全恢复。死亡病例罕见，但心力衰竭发生率可能高达20%。
本病例患者在第2次发病后恢复迟缓，提示再发应激性心肌病的预后仍然可能较好，但完全恢复可能需要更长的时间。
7 小结
之前已有文献报道了不同原因诱发的经典型和基底型应激性心肌病。但同一位患者先后发生两种类型的应激性心肌病，尚未见报道。虽然在治疗方面没有差异，但患者在第2次发病后需要的恢复期更长。
作者：金正贤，博士，吉林省图们市人民医院心内科副主任医师、副教授。
来源
Abdulmohsin Ahmadjee, Khader Herzallah, Yehia Saleh, George S. Abela. Takotsubo Cardiomyopathy presenting with different morphological patterns in the same patient: a case report and review of the literature. Cardiovascular Pathology 2020.
