“医生，这病还能不能治啊？”，这是一名肿瘤专科临床医生听到患者最多的问题，但对于很多肿瘤病种来说，晚期二字往往意味着无药可救 ，但是随着医学技术的不断提升，新的治疗方法已经成了“奇迹般的存在”。
根据很多患者强烈要求了解更多肿瘤免疫治疗的相关知识
湖南省肿瘤医院胸部内一科 副主任医师 张乐蒙
今天肿医君再次请到张乐蒙医生讲述，晚期非小细胞肺癌的药物治疗，给更多患者带来生的希望。
1、肺 癌
知识点
肺癌，又称原发性支气管肺癌，是起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。早期肿瘤局限于肺脏内部。随着疾病的进展，肿瘤可以扩散至淋巴结、肺内其他部位（如肺表面的脏层胸膜），以及身体的其他部位，因此以前扩散转移后的晚期肺癌常常无药可救。
据统计，2015年我国新发肺癌患者约73万，因罹患肺癌而死亡的患者约61万，均居恶性肿瘤首位。
在我国，肺癌发病率和病死率位居恶性肿瘤之首，约85%的肺癌为非小细胞肺癌
警惕肺癌常见症状
当上述这些症状持续超过2周，经过治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳或原有的呼吸道症状加重要高度警惕 肺 癌 存在的可能性
肺癌的分期
肺癌可根据肿瘤大小（T）、淋巴结是否有转移（N）及有无远处转移（M）来进行分期。
2、肺 癌 的 治 疗
以发病较多的晚期非小细胞肺癌为例，患者根据发现时所处的不同时期，采取不同的治疗方式。
各时期非小细胞肺癌治疗手段
临床上68%的肺癌患者确诊时已是晚期，这也就是说已经失去了根治性手术的机会，靶向治疗和免疫治疗的出现，使得晚期肺癌不再局限于药物治疗、治愈几率大大提高。
化疗
通过使用化学治疗药物杀灭癌细胞，达到治疗目的
靶向治疗
将导致肿瘤的基因位点看作靶点，药物针对这些靶点发挥作用，从而达到治疗癌症的目的
免疫治疗
通过诱导免疫调节以摧毁肿瘤细胞的一系列免疫治疗方式，假设把人体比作一个花园，将正常细胞看作花园中的花朵，肿瘤细胞则是繁衍迅速的杂草。三种治疗方式的作用区别如下图
其中免疫治疗能够直接激活人体免疫系统，包围并消灭肿瘤细胞，是肿瘤防治史上一大进步，2013年12月20日“肿瘤免疫治疗”被美国著名科学期刊Science列为年度科学突破之首。
3、肺癌的免疫疗法
免疫系统是守卫人体健康的防线，人体免疫系统包括以皮肤和粘膜表皮层为主的外屏障和以免疫细胞为主的内屏障，每种免疫细胞对肿瘤细胞的作用不同通过血液循环作用于全身
正常状态下
免疫细胞通过3个关键步骤摧毁肿瘤
第1步：识 别
抗原呈递细胞将肿瘤抗原提呈给细胞毒性T细胞从而激活T细胞
类似于哨兵跟T细胞打招呼“小心，有敌人入侵”
第2步：浸 润
免疫细胞迁移并侵入肿瘤病灶类似于T细胞攻入肿瘤细胞老巢消灭敌人大部队
第3步：清 除
免疫效应细胞识别并清除肿瘤细胞
其他免疫细胞陆续跟进杀肿瘤细胞一个片甲不留
抗原：是指任何可诱发免疫反应的物质抗原呈递细胞：可帮助T细胞识别异常的“非己”物质，如病原体、肿瘤细胞等
但是狡猾的肿瘤细胞
会通过各种方式逃避免疫攻击
这样人类就患上了肿瘤
肿瘤免疫治疗，就是通过诱导免疫调节，以摧毁肿瘤细胞，包括主动的、被动的及混合的方式。
目前肺癌的肿瘤免疫治疗（IO）
特指应用免疫检查点抑制剂（ICIs）的主动免疫治疗
免疫检查点
例如：免疫细胞表面表达 PD-1 蛋白, 肿瘤细胞则会表达一个免疫球蛋白样的分子 PD-L1。这两个分子相互结合后, 产生的信号被免疫细胞接收, 使免疫细胞的活性降低, 从而使得癌细胞逃过免疫细胞的追捕。
因此, 调动体内免疫系统来杀伤肿瘤细胞是肿瘤治疗的新手段, 其机制是活化包括 T 细胞和 NK 细胞在内的杀伤性淋巴细胞, 靶向清除肿瘤细胞, 激活患者体内抗肿瘤免疫系统的应答。
像 PD－L1 这种
可以抑制免疫细胞功能的关键“靶点”
被称之为免疫检查点
目前中国上市的PD-1单抗晚期非小细胞肺癌患者5年生存率突破16%
肿瘤免疫治疗能明显减少毒副作用, 显著提高治疗效率, 在替代放化疗药物上具备明显优势, 将为治愈肿瘤提供新手段。
4、适 用 人 群
免疫治疗相关不良反应，不同于化疗和靶向治疗，肿瘤免疫治疗通过，激活人体自身免疫系统杀伤肿瘤，由此引起相应器官出现炎性症状
皮肤反应
皮肤反应是免疫检查点抑制剂治疗中最常见且首发的不良反应，常见的临床症状包括皮肤瘙痒、皮疹、皮炎、红斑、掌跖红斑、光敏性反应、中毒性表皮坏死松解症、荨麻疹及白癜风等。应用免疫抑制剂治疗后出现皮肤反应的患者可以使用无刺激性的护肤品，避免在紫外线峰值时间进行户外活动，穿宽松、柔和衣物，避免擦洗或划伤皮 ，降低患皮肤不良反应的风险。
胃肠道反应
胃肠道反应是第二常见的不良反应，主要临床表现为腹泻、腹痛、发热、肛门疼痛、直肠出血、体重减轻和恶心呕吐。如果确诊为免疫相关性胃肠道反应，应根据症状严重程度分级给予相应的处理。1 级腹泻或结肠炎 可以只用止泻药物、补液、维持电解质平衡的方法进行对症处理，无需停药。2～3 级胃肠道反应应停用免疫抑制剂，并给予糖皮质激素治疗，在 1—2 周内症状会逐渐缓解。4 级腹泻或结肠炎在应用上述方法进行治疗的同时，也要预防胃肠道穿孔可能，同时必须停用免疫抑制剂¨。
肝损伤
在免疫检查点抑制剂治疗中，单药治疗导致肝损伤的比例少于皮肤及胃肠道反应，且多为 1—2 级损 伤，约占 l%～6%。两药联合应用时，肝损伤的发生率可高达 15% 左右，约一半的患者发生 3～4 级肝脏损伤。
免疫相关性肺炎
免疫相关性肺炎通常是以肺间质及肺泡浸润为 主的非感染性肺部炎症，其常见的临床表现为干咳、 呼吸急促、呼吸困难、心动过速、紫绀及疲劳，较少出现发热、寒战。
自主免疫性内分泌失调
已报道的自主免疫性内分泌失调主要包括甲状腺功能失调 [甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进]、下垂体炎、肾上腺功能减退等。
患者应与主治医生充分沟通
选择适合自己的治疗方式
肺癌靶向与免疫治疗的选择
以下情况应选择靶向治疗
（1）既往经人表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKI)治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检测确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌。
（2）间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性转移性非小细胞肺癌(NSCLC)患者。
（3）ROS-1突变阳性的非小细胞肺癌。
（4）存在EGFR敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌。
以下情况应选择PD-1免疫治疗
（1）PD-L1高表达（＞50%）且EGFR或ALK无突变的转移性非小细胞肺癌。
（2）经铂类化疗方案后疾病进展的转移性非小细胞肺癌。
（3）与化疗联用，用于转移性肺非小细胞肺癌。
1、对癌症晚期的患者来说，免疫疗法的进步与发展让患者自身的免疫系统成为了抗击肿瘤的主力军。
2、晚期非小细胞肺癌主要有化疗、靶向治疗和免疫治疗等多种药物治疗方式。
3、以PD-1、PD-L1单抗为代表的免疫检查点抑制剂，通过激活免疫细胞，摧毁肿瘤细胞，有较好的临床疗效，且患者耐受性良好。
4、免疫相关不良反应多数较轻微且可控，但仍应保持警惕性，做到早发现、早报告、早处理。
