天津立法保護群眾“救命錢”
□ 本報記者 張馳
近日，天津市醫療保障局依法對存在醫保違法違規行為的5個定點醫療機構予以行政處理，這是自今年3月1日《天津市基本醫療保險條例》實施以來，天津首次向社會公佈的行政處罰案例。
“這次是動真格的了。”48歲的天津居民牛振邦對天津的基本醫療保險政策如數家珍。去年12月11日，天津市第十七屆人大常委會第十五次會議通過《天津市基本醫療保險條例》(以下簡稱《條例》)。《條例》內容為8章52條，是天津民生領域的一項重要地方立法，也是全國省級層面第一部涵蓋職工醫保與城鄉居民醫保的地方性法規，為進一步規範天津基本醫療保險關係，維護公民參加基本醫療保險與享受基本醫療保險待遇的合法權益，促進基本醫療保險事業健康發展，奠定了堅實的制度基礎。
瞄準京津冀一體化
《條例》規定，天津市與北京市、河北省建立基本醫療保險協同發展工作機制，推進政策制定、經辦服務、監督管理、異地就醫直接結算、定點資格互認、醫藥產品採購、信息化建設等方面的合作，做好區域基本醫療保險協同工作。
“這條規定，是天津醫療保障領域施行京津冀一體化發展而走出的實質性一步。”牛振邦評價。
醫保卡異地報銷難，是影響京津冀一體化發展的現實問題。2014年12月，河北省與京津建立醫療合作關係的醫療衛生計生機構達到230餘家，這為三地基本醫療保險協同發展打下了基礎。
去年6月，《京津冀醫療保障協同發展合作協議》簽約儀式在天津舉行。協議主要包括四項內容：一是推動醫保定點信息互認，逐步擴大備案機構數量，促進三地醫療資源共享；二是推進異地就醫住院和門診醫療費用直接結算，方便群眾醫療費用報銷；三是加強醫藥產品集中採購合作，降低群眾醫療費用負擔；四是推進醫療保障協同監管，維護醫保基金安全。
牛振邦認為，這些協議內容精準聚焦群眾異地看病就醫的堵點、痛點、難點，集中發力、對症下藥，與群眾切身利益息息相關，對於促進醫療資源共享，優化營商環境，滿足三地群眾便捷就醫需求，提高醫保基金使用效率，具有十分重要的意義。
2019年11月25日，京津冀三地醫療保障局在天津簽訂了《京津冀藥品醫用耗材集中採購合作框架協議》，為京津冀統一價格聯動，三地醫保定點醫療機構組成採購聯盟提供了政策依據。此舉對促進京津冀協同發展，促進行業結構調整，完善醫藥價格機制，促進醫藥市場競爭，持續降低醫用耗材價格，形成藥品醫用耗材質量可靠、流通便捷、價格合理、使用規範的治理格局，具有重要的指導意義。
目前，京津冀異地就醫門診醫療直接結算工作已取得突破性進展，三地真人真卡實地測試成功，並在天津率先開展試點。下一步將根據系統運行情況，以及京冀兩地的協同推進情況，逐步擴大醫院範圍，最終實現京津冀三地門診直接結算。
城鄉一體醫保全覆蓋
《條例》規定，職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。靈活就業人員參加職工基本醫療保險的，由個人按照規定繳納基本醫療保險費。領取失業保險金人員參加職工基本醫療保險的，應當繳納的基本醫療保險費從失業保險基金中支付，個人不繳費。
《條例》還規定，城鄉居民基本醫療保險費實行個人繳納和政府補助相結合。最低生活保障家庭成員、特困供養人員、低收入家庭成員和重度殘疾人等人員參加城鄉居民基本醫療保險，所需個人繳費部分由政府補助。
律師周寶華認為，《條例》的亮點之一是對參保群體進行了全覆蓋，在天津的在職職工、靈活就業人員、領取失業保險金人員、最低生活保障家庭成員、特困供養人員、低收入家庭成員與重度殘疾人，已全部納入基本醫療保險體系，且失業人員應當繳納的基本醫療保險費從失業保險基金中支付，最低生活保障家庭成員、特困供養人員、低收入家庭成員與重度殘疾人等人員參加城鄉居民基本醫療保險的，個人繳費部分由政府補助。
“這不僅體現了政府的人文關懷，還體現了其責任擔當，要知道這是一筆不小的財政支出。”周寶華表示。
《條例》還規定門診特定疾病實行定點就醫與特定的醫藥服務範圍管理，符合天津建立家庭病床規定條件的參保人員可以申請家庭病床治療。
門診特定病種是指患病時間較長，需連續治療或長期服藥，符合住院條件而又可在門診治療的病種，如糖尿病、偏癱、肺心病、精神病等。
為了滿足家庭醫生簽約居民個性化服務需求，特別是高齡或失能老年人等重點人群的入戶醫療護理服務需求，去年，天津開展了“互聯網+家庭病床”工作。由基層醫療機構利用信息化技術，以“線上申請、線下服務”為主，為社區居民開展家庭病床服務。目前，天津各區都開展了家庭病床網上預約服務，居民可根據需求進行申請。基層醫療機構會按照申請時間順序，綜合評估，對病情適宜患者，特別是重點對高齡或失能老年人、診斷明確的康復期患者和終末期患者等行動不便的人群，提供家庭病床服務。家庭病床服務的收費，按照醫療項目收費價格執行，符合醫保報銷範圍的，可以享受醫保報銷政策。
天津市河西區居民劉暢，家中有93歲的母親，行動不便，每次到醫院就醫，家裡人齊上陣。《條例》的出臺，為他們家解決了大難題。“衷心地為這個《條例》點贊。”劉暢說。
保護好人民群眾的“救命錢”
《條例》第四十七條至五十八條，對欺詐騙取醫保基金行為做了禁止性規定。《條例》針對天津各級人民政府、醫療保障行政部門與其他負有監督管理職責的部門在基本醫療保險管理、監督工作中濫用職權、翫忽職守、徇私舞弊的，對直接負責的主管人員與其他直接責任人員依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
對定點醫藥機構騙取基本醫療保險基金支出，《條例》明確了行政處罰邊界。有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額三倍以上五倍以下的罰款；由醫療保障經辦機構按照協議追究責任，情節嚴重的，可以解除與其簽訂的服務協議；對有執業資格的直接負責的主管人員和其他直接責任人員，由授予其執業資格的有關主管部門依法吊銷其執業資格：虛構醫藥服務或者偽造、變造就診記錄、票據的；辦理冒名就醫、虛假住院的；偽造、變造相關證明辦理門診特定疾病登記的；申報非定點醫藥機構或者暫停服務協議醫藥機構發生的費用的；冒用、斂存他人醫療保障有效憑證騙取基本醫療保險基金，或者冒用基本醫療保險服務醫師、藥師名義申報醫療費用的；違反法律、法規和國家有關規定騙取基本醫療保險基金支出的其他情形。
對參保人員或者其他人員騙取基本醫療保險待遇的，《條例》也作出了明確的規定。有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額三倍以上五倍以下的罰款：使用他人醫療保障有效憑證冒名就醫購藥，或者將本人的醫療保障有效憑證出借、出租的；偽造、變造報銷票據、醫療文書等的；偽造、變造相關證明騙取門診特定疾病待遇資格的；非法使用醫療保障有效憑證套取藥品耗材等，倒賣牟利的；違反法律、法規和國家有關規定騙取基本醫療保險待遇的其他情形。
“群眾的‘救命錢’，要依法得到保障，我們對上述5起違法違規行為的行政處理，是要向潛在違法機構與違法個人傳遞一個明確的信號：《條例》是有牙齒的，對涉嫌基本醫療保險的違法犯罪行為，我們是零容忍。”天津市醫療保障系統相關工作人員表示。
不僅如此，天津還對違反基本醫療保險相關法律、法規規定的機構與個人依法實施失信聯合懲戒。明確醫療保障等行政部門應當按照規定將依法查處的違法信息納入信用信息共享平臺或者市場主體信用信息公示系統。
