藥品帶量採購是完善公立醫院藥品供應保障制度、破除以藥補醫、深化綜合醫改的重要改革措施。通過近幾年的探索和實踐，以及我國化學仿製藥質量與療效一致性評價工作的開展，市場上出現了一批在質量、療效上接近或等同於原研、過專利期藥品的仿製產品。
“以價保量”“以量換價”並不意味著質量可以“打折”，藥品活性成分有效且安全，仍然是醫療戰線永恆的主題。本期話題聚焦“藥品活性有效”，專訪到了廣州醫科大學附屬第三醫院藥學部主任嚴鵬科、蘇州大學第一附屬醫院藥學部主任朱建國。
廣州醫科大學附屬第三醫院：做好守門人，把好質量關
“人民群眾對醫療和健康有著迫切需求，但醫療費用大幅增加、醫保籌資增速放緩及人口老齡化，是擺在眼前的難題。”在嚴鵬科看來，醫院作為國家組織藥品集中採購政策的執行層，採用切實有效的方法推進政策良性落地至關重要。
廣州醫科大學附屬第三醫院根據文件精神和醫院實際情況，制定有效措施，確保了政策執行落地。截止2020年1月19日，廣州醫科大學附屬第三醫院已有24個藥品完成全年目標值，佔“4+7”城市藥品集中採購試點藥品品規的86%。與去年同期相比，“4+7”藥品及相關非中標藥品的使用人次上升4%，但採購金額同比下降50.98%，人均費用下降53.13%，顯著減輕了患者藥費負擔。
嚴鵬科介紹，該院不斷優化藥品目錄，保障藥品供應。全部25種藥品（28個品規）均納入了醫院基本用藥目錄，在原報量22個品種的基礎上，把所有“4+7”品種的其餘3種也補充上，淘汰未通過一致性評價的同一國產品規，為兼顧患者用藥習慣，並考慮到部分特殊患者的需求，原有通過一致性評價藥品及原研藥均保留。2019年4月1日起，所有中選藥品均按照集團集採價格實施，並且建立缺貨預警機制，保障中選藥品的供應，涉及的非中選藥品均採用短期合同，根據考評再決定是否續簽。
廣州醫科大學附屬第三醫院還開展了處方點評，進一步推動“4+7”政策實施。該院組織點評原研藥的使用權限，關注同類藥品的處方情況，對違反4+7實施細則者予以公示、處罰。必要時，由紀檢監察室開具中選品種處方量下降明顯的醫生，進行專項約談。
該院還制定了每週目標量，成立藥品監控小組，每週彙總分析使用情況，針對周不達標情況進行分析並反饋給臨床科主任。我們也會加強監測換藥人數（原研藥換為中選藥品）、二次換藥人數（原研藥換中選藥，再換回原研藥），評估“4+7”藥品的安全性和有效性。
嚴鵬科坦言，藥品一致性評價對藥品進行了科學分析，對於確保藥品質量安全有效有著重要的臨床指導意義。但政策允許30%到50%的用藥，可使用非中選藥，他擔心醫院使用完“4+7”中標產品的份額後，個別醫療機構可能會採用藥品質量相對較差、治療療效相對較弱的藥品。“如果這些藥品被大量使用，某種層面上繞過了帶量採購政策，存在用藥安全隱患。國家應對這類沒有經過一致性評價的藥品進行限制性使用。”
全年所有4+7藥品均完成任務量。與去年同期相比，4+7藥品及相關非中標藥品的使用人次上升4%，但採購金額同比下降50.98%，人均費用下降53.13%，顯著減輕患者藥費負擔。將部分需長期用藥的慢性病藥品進行換藥率和二次換藥率分析（二次換藥人數按照1、本月有處方記錄且處方藥品為通用名下原研藥，2、本月之前處方記錄中發生過換藥（原研藥物換為中選品種），滿足以上兩個條件的本月處方數量），以4月份之前使用原研藥的群體作為基數，政策執行後顯示二次換藥率最高的前三位藥物分別為厄貝沙坦（27.43%）、阿託伐他汀（24%）、恩替卡韋（20.93%）。以阿託伐他汀為例，原使用原研藥3426人，首次換藥1504人，換藥率43.9%；二次換藥361人，二次換藥率達24%，提示有超過60%的患者需要繼續使用原研的阿託伐他汀，而其中的原因有待進一步研究。”
蘇州大學第一附屬醫院：合理用藥，不搞“一刀切”
從國家推進藥品集中採購工作以來，蘇州大學第一附屬醫院結合實際情況，制定了《蘇州大學附屬第一醫院實施國家組織藥品集中採購中選藥品實施方案》，全面落實國家組織藥品集中採購中選藥品臨床配備使用管理工作，保質、保量、優先讓國家集採中選藥品順利進⼊醫院，保證患者⽤上藥、用好藥，讓改革成果惠及更多群眾，減輕患者藥費負擔。
朱建國介紹，該院在方案實施、流程管理等環節都有不少創新舉措。比如醫院要求，門診患者首選國家集採中選藥品（處方開具時有信息提示），對於已在使用其他非國家集採中選藥品的患者也鼓勵其進行替換，而對於特殊人群如老年、慢性疾病腫瘤、精神疾病患者等患者，臨床應緊密結合患者病情並在充分考慮患者意願的基礎上制定周詳的替換方案，做好平穩過渡。對於住院患者同樣首選國家集採中選藥品，特殊情況可啟動臨時申請使用非中選的同類原研藥品。
醫院堅持“雙管”齊下的管理方法，即國家集採中選藥品與同類藥品一起管。對於國家集採中選藥品的採購不加限制，並鼓勵優先使用；對於非中選的同類藥品（相同或者相當活性成分、同等治療效果臨床可替代）嚴格按照餘量比例採購，並做好總量控制（超原月均用量10%預警停用）。同時醫院將上述工作納入績效管理，對執行情況較好的科室結合單病種考核給予獎勵。
朱建國強調，醫院始終將合理用藥和患者用藥安全放在首位，在全力以赴落實國家集採中選藥品臨床配備使用管理工作的基礎上合理分配指標，不搞“一刀切”（即停藥）。雖然“一刀切”對醫院、醫師而言最容易執行，但同時也暴露出其簡單粗暴的一面。鑑於政策允許有30%到50%的用非中選藥的使用空間，我們要求臨床醫師應根據患者實際情況決定選用何種藥物，做好一藥一策、一科一策分析。
朱建國表示，自醫院落實國家集採中選藥品實施方案以來，該院在做好醫囑審核和處方點評工作外，還成立專項小組對國家集採中選藥品替換後的臨床療效和藥品不良反應開展監測與評價，同時將其與原研藥品進行比較。目前已經開展的品種有阿託伐他汀鈣片和苯磺酸氨氯地平片等，旨在提供臨床基於真實世界的有效性和安全性數據，為臨床合理選擇藥物提供參考。
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文：張曉東
