神外前沿讯，颅颈交界区畸形的解剖结构复杂、手术难度大。寰枢椎脱位是颅颈交界区畸形的常见病，传统上多采用枕颈交界区背外侧植骨融合，其融合失败率高达30-40%。
目前，首都医科大学宣武医院神经外科陈赞教授团队，在国内开创了寰枢椎脱位的关节间融合术式，此项技术类似颈椎或腰椎的椎间融合技术，更加符合Wolff定律。从目前积累治疗的210例寰枢椎脱位患者的疗效来看，融合率得到大幅提升，已经接近100%。因此，寰枢椎关节间融合有望成为治疗寰枢椎脱位的金标准。
近日，陈赞教授接受了神外前沿新媒体的专访，访谈要点如下：
神外前沿：目前你们团队手术治疗的病种，是脊髓还是脊柱？
陈赞：包括脊髓和脊柱的各种疾病，而且越来越全面。
传统的神经外科在脊柱脊髓领域中，不太注重脊柱。虽然脊柱和颅骨都是骨性结构，但其中都容纳着都是中枢神经系统——脊髓和脑。颅骨的功能相对单一，只有支撑保护脑的作用，而脊柱的功能较为复杂，在保护其中的脊髓和神经的同时，还承担着支撑躯体重量、维躯体的姿态，并进行很大幅度运动的功能。因此脊柱的完整性更加重要，脊柱结构的轻微破坏都会对脊柱的功能产生很大影响。比如我们以往为了切除椎管内的肿瘤经常切除脊柱后方的棘突和椎板，这就破坏了脊柱后方维持脊柱生理曲的的张力带，导致手术后患者发生脊柱后凸畸形，特别是在低龄患者。如果病变破坏或在手术过程中切除了患者脊柱侧方的关节突，就可能导致患者出现脊柱侧凸畸形、椎体滑脱的发生。因此脊柱脊髓的手术要比颅脑外科手术对骨性结构重建的要求高得多。
另外，脊柱本身发成的病变比颅骨发生的病变复杂的多。比如脊柱会因年龄的增长发生退行性疾病，如椎间盘突出症、椎管狭窄症，这在颅骨是没有的。脊柱还会出现各种畸形，如侧凸畸形，后凸畸形。脊柱各种肿瘤的发生率也远高于颅骨。由于脊柱是中枢神经系统的支撑结构，脊柱的这些病变都会对其中容纳的中枢神经系统的重要结构——脊髓产生压迫，因此神经外科不可避免会参与脊柱疾病的治疗。
宣武医院神经外科最早突破了传统神经外科的手术领域，首先将手术领域扩展到脊柱外科领域。最开始是脊柱退行性病变，如椎间盘突出症和椎管狭窄症。应用神经外科独具的显微神经外科技术来治疗这些疾病可以更加安全、有效、并且微创。后来随着工作进展，现在我们将显微神经外科技术逐步扩展到了椎体肿瘤、脊柱各种畸形的治疗，都取得了突破性的进展。
神外前沿：脊髓空洞症，如何治疗？
陈赞：脊髓空洞症是颅颈交界区畸形的一部分。在颅颈交界区畸形领域，传统上神经外科只治疗小脑扁桃体下疝引起的空洞症，现在我们已经扩展到整个颅颈交界区畸形，这范围就更大了，包括了最常见的是颅底凹陷和寰枢椎脱位。
神外前沿：寰枢椎脱位的手术治疗有哪些进展？
陈赞：以往寰枢椎脱位被分为可复型、难复型和广泛骨性融合的不可复型，我们神经外在这个领域现在有了一些突破性进展。
我们采用了后路关节间松解，可以把难复型脱位，甚至一些不可复型脱位通过后路手术进行复位。这个技术目前超越了骨科同行的技术能力。
在寰枢椎脱位治疗领域，我们还建立了一个新的治疗标准——关节间融合。目前，脊柱融合术的金标准是椎间融合，因为根据Wolff定律，骨只在应力的力线上不断生长，脊柱的应力80%由脊柱的前柱结构——椎体传导，在椎体之间进行植骨融合，脊柱的融合率可以达到90%。
在寰枢椎的情况比较特殊，因为寰枢椎的解剖特别复杂，没有椎间隙，寰枢椎之间的重力传递是沿两侧的关节进行。以往的寰枢椎复位融合术，都是在寰枢椎背外侧植骨，就是在寰椎后弓和枢椎椎板表面植骨，由于这个区域没有应力刺激，所以融合的失败率很高，导致寰枢椎复位手术的远期疗效很差。。
我们推出的金标准是在寰枢椎两侧关节间进行植骨，这是我们医院在国内的首创，融合率特别高。从2017年年末到现在两年半的时间里，我们完成了210多例这样的手术，融合率接近100%，没有一例出现不融合或关节内植物移位的情况。显微神经外科技术在这个领域的应用特别重要。
神外前沿：戴放大镜不能做吗，只能显微镜下操作？
陈赞：目前临床上常用的放大镜只有2.5倍和4倍，我们的手术显微镜的放大率最大达到了20倍，两者不具备可比性。。颅颈交界区的解剖结构特别复杂，寰枢椎之间内侧是脊髓、硬膜囊，外侧是椎动脉，上下还有颈一和颈二的神经根走行。手术过程中一旦损伤这些结构将给患者带来危及生命的并发症，因此必须应用手术显微镜进行手术，手术放大镜达不到手术的精细操作的需要。
神外前沿：这么复杂的解剖结构，有什么定位手段，以保障手术安全？
陈赞： 那就依赖于O型臂和导航，尤其是O型臂可以在术中实时采集影像。
传统神经外科的导航可以用术前的影像，比如脑肿瘤或立体定向的手术，把术前的磁共振、CT等资料输入导航就可以用了。但脊柱不行，因为脊柱病人手术是俯卧位，体位改变了之后，所有椎体的位置都会改变，再用术前的影像学资料做导航的话，误差就特别大。O型臂是给术中病人在俯卧位上做扫描，影像数据是实时的，再输入数据到导航中。
神外前沿：导航、O型臂对手术精准度有提高吗？
陈赞：有很好的帮助，导航是一方面，另外O型臂在手术中的实时影像采集非常重要。之前，我们做脊柱手术用术中C性臂，只能透视正侧位，在腰椎还好，但到了胸椎就很麻烦了，由于胸廓的遮挡，术中透视看不清胸椎的影像，在颅颈交界区也会遇到同样的问题，由于下颌等颅底结构的遮挡，术中透视这个部位，什么也看不到。
现在用O型臂，术中三维重建，就能在术中看清这些部位的结构，可以看到术中植入的内固定螺钉是不是在最佳的位置，有没有损伤重要结构的可能，这能解决很大的问题。
我们现在对O型臂的应用量非常大，尤其是颅颈交界区手术。只要是涉及复杂脊柱外科手术，O型臂都是非常有帮助的工具。
神外前沿：寰枢椎脱位后路手术，难度在哪里？为什么之前骨科没有开展？
陈赞：因为血管和神经有遮挡，骨科无法做后路的关节间融合，从后路进入到关节间，会遇到位于寰枢椎之间非常发达的静脉丛，一旦损伤会汹涌出血，在没有显微镜的情况下，看不到出血点也就无法止血。而且颅颈交界区畸形的患者的椎动脉走行也是异常的，损伤椎动脉的风险也非常高。
神外前沿：目前国内神经外科在寰枢椎脱位的关节间融合方面，向你们学习并开展的多吗？
陈赞：学习很多，有几家医院已经开展了。目前，我们每年办两次颅颈交界区畸形学习班，吸引更多的脊柱外科医生来学习。
受访者简介
陈赞，主任医师，教授，博士研究生导师，首都医科大学宣武医院神经外科主任医师；中华医学会神经外科分会脊柱神经外科学组副组长；中国医师协会神经外科分会委员会脊柱神经外科学组专家委员；中国医疗保健国际交流促进会骨科疾病防治专业委员会脊柱内镜组副主委；AO国际讲师；世界神经外科联合会（WFNS）脊柱学组委员；世界颅颈交界区畸形和脊柱学会执行委员等；在国内率先开展脊柱神经外科，在应用显微神经外科技术等微侵袭方式治疗颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、椎管内肿瘤、Chiari畸形、脊髓空洞症、寰枢椎脱位方面具有丰富临床经验。每年手术1000余例，累计手术量超万例。主持科研课题10余项，发表SCI论文25篇，核心期刊论文70篇，获得国家专利2项。主要成绩：这些技术均为国际领先：1.通过临床研究发现了颅底凹陷和寰枢椎脱位的发病机制，为制定合理的治疗方打下基础；2.设计发明了颅底凹陷寰枢椎脱位的专用手术器械——《宣武枕颈复位内固定系统》，改进宣武颅底凹陷寰枢椎脱位复位技术，采用这一技术，手术成功率达到98%；3.率先开展采用3D打印人工椎体进行椎体置换根治脊柱肿瘤；4.率先采用ACAF（颈椎前路椎管扩大成形术）治疗颈椎OPLL（后纵韧带骨化症）；5.采用前后联合入路进行颈椎畸形矫形。
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