2019年亳州市醫保局成立以來，堅決貫徹習近平總書記指示、批示精神，始終把維護基金安全作為首要政治任務。認真落實國家和省醫保局維護基金安全各項工作部署，強化措施、盡銳出戰，努力管好用好人民群眾的“救命錢”。
2019年我市共查處違規醫藥機構1775家、違規參保人員402人，累計追回醫保基金6380餘萬元。約談整改醫藥機構1604家、移送司法機關13起；落實舉報獎勵6950元；媒體曝光典型案例50件，處理違規醫保醫師16人次。一年來，城鄉居民報銷費用增幅下降4.81%，城鄉居民及職工住院結算人次同比分別下降0.98%、1%，城鄉居民平均住院率下降1.5%、貧困人口醫療總費用下降2.9%，城鄉居民大病實際報銷同比上升5.4%，呈現“四降一升”的良好態勢，全市醫保基金運行平穩，安全可控。因醫保基金監管成績突出，市醫保局在2020年全省醫療保障工作會議上作典型經驗發言。
以強化領導為前提，打好基金監管主動仗。市委、市政府高度重視醫保基金監管工作，加強領導、精心組織，研究部署醫保基金監管領域重大事項。一年來，市委市政府主要負責同志對醫保工作進行專門批示，召開專題會議。市政府分管領導定期聽取基金監管專項彙報，調度衛健、財政、公安等部門積極參與打擊欺詐騙保專項治理，實現聯合執法、信息共享、案件會商，為全市醫保基金監管工作創造了有利條件。
以廣泛宣傳為先導，奏響輿論交響樂。一是突出宣傳月，集中宣傳。及時制定《方案》，高規格啟動宣傳月活動，推出“八個一”活動舉措，市、縣、鎮、村四級聯動，各級醫藥機構廣泛參與。二是突出“線上線下”結合，全方位宣傳。通過微信公眾號、官方網站、戶外顯示屏播放等形式，線上生動宣傳；在醫藥機構門診大廳等人員密集場所，通過海報、橫幅、手冊、動漫等形式，線下直觀宣傳；局領導班子帶隊，常態化深入一線，走訪參保群眾、收集問題、講解政策，發放宣傳資料10萬餘份，基層服務中宣傳。同時，聯合市廣播電視臺開辦“醫保之聲”欄目，跟蹤報道宣傳動態、典型案件等，營造了“滿城盡是醫保聲”的強大輿論氛圍。三是突出案例曝光，警示宣傳。一年來，在國家、省、市6家權威媒體平臺，累計曝光50件典型案例，在全社會形成有力震懾和廣泛警示，受到了國家局監管司及省局監管處的充分肯定，實現了宣傳教育100%全覆蓋。
以專項治理為抓手，“兩定一員”監管全覆蓋。一是實施“四輪驅動”監管模式，即醫保部門、經辦機構、醫共體牽頭單位及商業保險公司各司其職、嚴格考核、協同共治。二是開展“四項檢查”監督行動，即縣區互查、飛行檢查、暗訪督查、線索深查，通過持續的拉網檢查，織密全市監督檢查網絡。三是突出“四個打擊重點”，重點打擊虛假住院、誘導住院、掛床住院、分解住院等四種行為，運用大數據分析篩選診療信息，與醫保結算系統數據靶向比對，對違規行為精準定性。全年實現了“兩定”機構和參保人員監管100%全覆蓋。
以規範執法為基礎，織密基金監管防護網。一是創新三項舉措，研究制定欺詐騙保“一標準”“兩路徑”，推動全市執法標準統一規範。建立《亳州市打擊欺詐騙保聯合執法制度》，與紀委監委、市場監管、公安等部門實現“一案多查、一案多移、一案多處”；建立“行政監管建議書”制度，醫保局在查處違規騙保案件時，同時向行業主管部門發出監管建議書，促進行業源頭管理。2019下半年以來共發出8份監管建議書。二是建立“兩個信息庫”，全市選定了415名主治醫師以上職稱人員，建立打擊欺詐騙保飛檢專家信息庫；對全市7612名醫保醫師簽訂了管理協議，建立了信息庫，實行動態積分制管理。三是開展“一個專項考核”，將基金監管工作四個全覆蓋、追回金額、及查處金額佔比等列為重點指標，開展專項考核，其結果全市通報，並作為全年綜合醫保工作評定的重要內容。四是落實“一個獎勵”，亳州市出臺了舉報獎勵制度，設置舉報熱線，對涉及重大隱患及典型違規行為的舉報件，實行重獎快獎，並嚴格保護。全年共受理投訴舉報128起，大大提高了公眾監督的參與度。
以創新試點為突破，探索基金監管新路徑。2019年5月，我市以入選國家醫保基金監管方式創新試點市為契機，一是明確了思路和目標，即“政府主導、部門協同、第三方參與監管”的思路，及“依法合規、規範運行、監管有力、安全可控”目標。二是建立第三方監管團隊，通過政府購買第三方服務，組建了涵蓋醫學、財務、信息技術等專業的35人團隊，具體實施稽核、監管和運維工作。同時制定“500+10”考核付費機制，第一年按核減違規金額的10%支付費用，最高不超過500萬元，並已納入2020年財政預算，進一步鞏固了第三方參與監管積極性。三是突出全流程監控，開發了事前、事中、事後醫保智能審核系統，建成了智能監控大廳，依託市政府數據資源平臺，利用亳州“智慧醫療”專線，打通了全市醫療數據傳輸通道，實現診療數據在線獲取。目前，全市12家二級以上公立醫院全部上線運行，899家定點藥店也全部納入實時監控，實現智能監控100%全覆蓋。四是線上線下結合，去年11月，智能審核系統試運行以來，通過線上運行和線下核實，事前提醒8482條，挽回106萬元基金損失，事後智能審核104家醫藥機構，發現3151條疑似違規數據，線下正在核查，初步實現了由“救火式”事後審核向“預防式”的事前提醒、事中控制監管模式轉變。
以疫情防控為責任，履職盡責勇擔當。新冠病毒疫情發生以來，該局在統籌落實疫情防控特殊政策，優化醫保經辦服務，保障重點醫療物資供應等聯防聯控措施的同時，不手軟、不懈怠，特殊時期堅持強化基金監管。開發了掃碼購藥系統，嚴格購藥實名登記，每天進行線上數據比對、線下核實處理，嚴打醫藥機構串換藥品等違規行為。疫情期間，全市查處117家定點藥店違規問題，涉及金額19.25萬元，解除服務協議12家，暫停醫保結算關係9家，約談整改80家，移交16起。充分體現了醫保部門的大局意識和責任擔當。
下一步，市醫保局將在市委市政府堅強領導下，真抓實幹，銳意改革，全力打造亳州醫保基金監管新模式，切實維護好、實現好、發展好人民群眾的醫保權益。
