案例評析 | 投保“工種”不一致如何理賠？ ——保險條款之不利解釋原則
本文作者：陳禹彥 陳黎
一、案情概述
2013年8月16日，某通訊設備公司為包括師某在內的120名員工在保險公司（本案被告）投保團體意外傷害保險，保險合同約定按照《團體意外傷害保險條款（2009版）》保障項目為：意外身故、××、燒傷給付，每人保險金額800,000.00元，保險期間自2013年2月27日零時起至2014年2月26日24時止，保險合同特別約定："此次投保所有人員在保期內不得退保，變更。該保單在保期內可新增人員，按每人2000元收取保費......"其中保險公司曾於2013年8月14日對該保單作出批改，在原投保人數113人基礎上，增加包括師某在內的7名被保險人，自2013年8月16日生效。保險單顯示保險公司在承保團體意外傷害保險時，對被保險人的職業、工種並未做出特別約定，也未根據被保險人的職業類別收取相應保費，120名被保險人的職業崗位均為“其他工人”。
2013年11月19日，師某在工作過程中發生意外高墜死亡 。隨後師某家人（本案原告）及時通知保險公司進行理賠，保險公司認定屬於保險責任。
2014年3月20日，師某家人遂與保險公司就師某死亡的保險事故達成賠付協議，並簽訂認可書，賠付協議約定由保險公司賠付565,714.24元后，此次事故保險賠償責任即行終了。後法院民事判決對該《賠付協議》及《認可書》作出法律效力認定：無效。保險公司於2014年4月19日向師某家人匯款565,714.29元。師某家人多次要求保險公司賠付未給付的部分保險金，未果。
師某家人遂訴至法院，請求判令保險公司給付意外死亡保險金234,285.76元。
保險公司答辯稱：被保險人在投保時以職業類別中的三類費率2.97‰進行投保，而在發生保險事故時，被保險人實際從事的職業應屬於職業類別分類中的四類，費率為4.2‰。因被保險人實際從事的職業和工種發生了變更，增加了危險程度而未通知保險人，在出險後我公司依照相對應的費率比例既2.97／4.2＊800000元的數額進行理賠合理合法。
原審法院認為：首先，在保險公司與某通訊設備有限公司簽訂保險合同時，對被保險人職業崗位的約定是“其他工人”，該約定無從判斷被保險人的具體工種及風險等級，現對於“其他工人”的解釋並沒有公認權威的通常解釋，而且現雙方當事人對該約定存在不同解釋，依照《中華人民共和國保險法》第三十條的規定，應作出有利於受益人既原告方的解釋；其次，保險公司雖提交了“保險公司意外傷害保險職業分類表”及“保險公司團體意外傷害保險費率表”用以證明其所收取保費所依據的費率與被保險人實際從事工種對應的費率不符，但其未能提交證據證明其已在訂立保險合同時就工種分類等級及其對應的費率向投保人作出了提示及明確說明，並將其納入合同附件。因此，保險人應當全面履行保險合同約定的賠償義務。保險公司已支付了保險金565714.29元，故保險公司還應支付剩餘保險金234285.71元。
被告保險公司不服一審判決，提出上訴，後二審法院駁回上訴，維持原判。
二、爭議焦點
本案中關於工種約定的“其他工人”的賠償解釋不明的情況下，應該按照何種解釋原則。
三、案例評析
1、關於“工種不同對應保險費賠付比例不同”的條款屬於免責條款
本案所適用的《團體意外傷害保險條款（2009版）》中規定“被保險人變更職業或工種且未依本條規定通知保險人而發生保險事故的，若依照保險人職業分類不在拒保範圍內但其危險性增加的，保險人按其原保險費與新職業或工種所對應的保險費的比例計算並給付保險金”。該條款屬於保險合同中載明的保險人賠付比例的責任條款，用以減輕保險人責任，是保險法第十七條第二款規定的“免責條款”。
保險公司在與投保人簽訂合同之前對保險合同的免責條款內容沒有在保單上提示，也沒有將工種賠付比例以書面形式或口頭形式向投保人做出常人能夠了解的明確說明。依據保險法第十七條規定，該格式免責條款對被保險人不產生法律效力。
2、保險格式條款適用不利解釋規則
本案中，保險單顯示保險公司在承保團體意外傷害保險時，對被保險人的職業、工種並未做出特別約定，也未根據被保險人的職業類別收取相應保費，120名被保險人的職業崗位均為“其他工人”，該約定無從判斷被保險人的具體工種及風險等級；而保險公司稱投保人以三類職業的保費投保，而被保險人發生事故時實際從事的職業是四類，工種不一致。
根據保險法第三十條規定：採用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利於被保險人和受益人的解釋。本條是關於保險格式條款不利解釋規則的規定，實際上是格式條款的解釋原則在保險合同下的具體應用。
由於保險公司稱“投保時與保險事故發生時，被保險人工種不一致”，該解釋明顯傾向於減少保險金賠付比例，降低賠償責任，不利於被保險人。因此，法院應作出有利於被保險人和受益人的解釋，即“其他工人”的約定無法判斷被保險人具體工種，保險公司應當全面履行保險合同約定的賠償義務。
四、本案啟示
保險條款是保險公司擬定的格式條款，投保人對其內容往往不瞭解，而保險公司相對於投保人，在保險領域更加專業。為保護被保險人的利益，保險公司在訂立合同時應當作出足以引起投保人注意的提示且明確說明，否則免責條款對被保險人不產生效力。
另外，在實踐中，因保險合同條款解釋不同而產生爭議的案子不在少數，例如保險合同條款本身約定不明確、存在兩種以上不同的條款約定且約定不同；亦或是投保單、保單憑證上的約定與保險條款約定有異。該類問題，歸根結底在於部分保險合同條款有歧義，經不起通常理解及法律考驗。因此，保險公司在擬定保險合同時應嚴格謹慎、精準明確。
- 作者簡介
陳禹彥
任職上海蘭迪律師事務所，金融與保險團隊高級合夥人。
中南大學法學學士，臺灣中正大學法學碩士。
執業領域：金融與保險、海事海商、國際商事爭議解決。曾於平安財險等保險機構總部任職，累計處理重大保險訴訟案件近百餘件，審查國內及涉外重大合同數百餘件，擅於處理法律關係複雜、爭議焦點諸多、標的金額巨大的訴訟案件，常年為多家保險公司提供綜合性法律服務，並致力於保險法研究，已在期刊、雜誌等公開發表專業論文十五篇。
陳黎
任職上海蘭迪律師事務所，金融與保險團隊成員。
同濟大學法律碩士，法律和會計複合專業背景。
執業領域：金融與保險、民商事爭議解決、資本市場。擁有中國法律職業資格、會計師職稱。曾任職於匯豐集團、互聯網金融公司；經辦上百起新型金融糾紛案件；曾參與新三板掛牌及房地產公司股權收購項目等多項盡職調查。
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