徐慧君 博士
大家分享這個主題。我不知道大家最近有沒有發現糖尿病和肌少的比例其實近年來不斷的攀升，而且盛行率也隨著老化不斷的增加，這兩者之間其實它的發生是互為因果關係，而且都是造成失能的重要的因子。現在的臨床上也非常重視，在糖尿病控制以外肌少也是在糖尿病病人，尤其是高齡糖尿病病人需要去注意的一個很重要的一環。
所以我們今天跟大家好好的討論一下，糖尿病跟肌少。首先我們先要去理清，肌少他並不等於是衰弱，肌少，它本身就是一種疾病，它是一種全身性的骨骼肌肉的減少，也會隨著我們的年齡增加而增加，大概它的盛行率大概是7~10個百分比。那衰弱，它其實是一個一種症候渠道，通常都是多種的生理系統異常，造成身體功能的下降，而且超乎原來的年齡，以至於沒有辦法去因應外界的一些壓力，甚至維持正常的身體的功能。
一般來講他的盛行率大概8~23百分比。糖尿病通常會合並多重的疾病，尤其是高齡的糖尿病病人，他有可能還會合並肌少，甚至認知功能下降這些問題，這些會加速衰弱的發生，然後導致失能了增加住院的跟死亡率的發生。我們其實在過去的研究裡面，我們看到這是一個前瞻性的研究，它針對4000多名，53歲以上的參與者，追蹤了大致是4年左右，發現小腿圍越大，比如說男性的小腿圍大於等於30公分，女性大於等於27公分，這樣這群人他的一個存活率會比較高。
所以就發現說小腿圍他的一個是預測存活率的很重要的因素。再來就是我們進一步去了解體位跟存活率有沒有關係，這個是針對一群糖尿病病人，66歲以上到96歲的，糖尿病病人將近600多名的案例，他們總共分成三組，這三組包括正常、過重、肥胖去看他們的體位跟存活率，當然最後發現體位並不是主要的一個存活率的預測因子，反而是肌肉量越高，它的一個存活率越高。所以各位可以看到綠色的這條線，其實這是肥胖的病人，我們可以發現說即使還是肥胖的，但是他的肌肉量越高，它的一個存活率事實上會比正常體位還要來的存活率還要來得高。
肌少，他的英文我們叫sarcopenia，它是希臘文，他兩個希臘的一個字根合在一起，他的意思就是肌肉量不斷的一個流失，那他是在1988年的時候一場關於老人營養跟健康的研討會里面首先被提出來的。通常針對sarcopenia的一個定義，肌少的病例定義，其實它就是三項，第一個就是低的肌肉的肌肉力，還有就是低的肌肉量跟低的身體的活動的功能，只要符合這三項，那就是被定義為肌少，當然肌少它還是會有一些分類，在原發行性的部分通常都是跟老化有關係，反正隨著我們的年齡的增長，我們的肌肉一定會有相當程度的一個流失，但是繼發性的它是可能跟後天的一些疾病、活動量、營養不良等等這些是有關係這些其實可以經由我們疾病的控制或者是生活形態的一些改變，他都可以去延緩肌少的一個發是鬧。好當然肌少，他也有分歧，要我們剛剛說過他的操作肌少的操作性定義包括了肌力減退，肌肉量減少，還有身體活動活動功能下降，如果是符合這三項都有，那表示它是有嚴重的肌少症，如果只符合兩項，他就是確診是肌少，如果只符合一項肌力減退，他就是肌少前期或者是可能肌少症，所以這是它的一個分類，大家單知道一下，通常極少我們都會有一些測量工具，當然我們都是採用亞洲的肌少症小組的測量的方式，因為針對肌力肌肉量身體活動功能，所以根據亞洲的肌少症的小組，他們的一個規定，在肌力的部分只要2選1要可能可以選握力，或者是可以選起做5次，其中一項擇一即可。
肌肉量的部分也是有三三種方式，我們也是擇一選擇一種就可以了，還有身體的一個活動功能的測量。好，我們來看一下，其實在2019年亞洲的肌少工作小組針對於這三類的肌少的測量，他有新的一個缺點，比如說針對握力的部分，他的一個新的標準就是男性的小於18公斤，女性小於18公斤，他的站座5次，他只要大於等於12秒，他就確定它是異常的。另外有關於肌肉量的部分，如果是測肌肉量，我們通常都是用asm這樣的一個測量，男性是小於7.0，女性是小於等於5.71。
另外就是行走速度，行走速度的部分現在是以每秒鐘小於一公尺來計算，所以如果說我們是走6公尺，就是小於6公尺的話，那就是小於6秒才是正常的，大於6秒就是異常，這個就是inbody，我們去測量有關肌肉量，我們可以看最右邊SMI就是肌肉量，不瞞各位說這個是本人的inbody的一個測量，所以當我看到我的肌肉量是5.4的時候，這算是異常，所以這個是肌肉量是偏低的一個情況，大家可以看到的，雖然是體位是在正常BMI也是正常，但是你可以很明顯的看到骨骼肌的肌肉量是偏低，體脂是偏高，那就代表說不要認為自己的體位正常，就表示自己是沒有問題的，還是要去看你的肌肉量到底夠不夠，因為從我們剛才的給大家的一個研究，你會發現說肌肉量它其實是決定存活率的一個很重要的關鍵。
好，除了剛才的一個測量方式，其實還有一個量表，它叫SARC-F，SARC-F的量表它是一個很簡單快速的量表，這個量表其實在很多的研究都有備用被應用到一，因為他如果說在社區在沒有任何測量工具的情況之下，它是可以利用這樣的一個量表來快速的去篩檢，可能疑似的肌少病人。好，這是2020年所發表的亞洲肌少小組，然後他們對於肌少測量的一個流程，如果你今天是在一個社區，你在社區你要去做一個篩檢，你要做你要去發現這種異常的個案，用最快速的方法就是我剛提到的SARC-F。這個量表它可以快速去篩檢，只要它大於等於4分，他就是疑似個案或者是說我們只要測兩個小腿圍就好了，小腿為男性是小於34公分，女性是小於33公分，好疑似的個案我們可以再進一步的再去做測量，比如說我們再進一步的去量側，他的肌力我們去用握力器，然後去看他的肌力的一個狀況，男性要小於28公斤，女性小於18公斤，他就是肌力太低要或者是說我們剛剛說做身體功能，他去站座5次，那5次的時間如果大於等於12秒，就表示他有異常，這個就是疑似有肌少的這些個案，這時候我們可能就要去介入一些生活形態的改變，比如說像飲食或是運動的介入等等。
好，如果今天是在醫療單位，我們怎麼去篩檢個案?第一個當然我們看到臨床個案它有一些條件，比如說這個病人突然發現他的一個身體功能有一些限制，他走路不穩，或者是他的步數變緩慢，或者是說他突然之間他的體重下降很多，或者是你發現他有一些認知障礙，或者是有一些抑鬱的情緒，還是你有評估到說他有反覆性的一個跌倒的一些問題，還有他營養不良或者是他有一些慢性的疾病，包括糖尿病，慢性腎臟病變，或者是肺部的阻塞性的肺疾病等等，或者心衰竭，這些其實都是臨床上的高危險群。像這種個案其實我們就可以幫她做小腿圍的測量，或者是做SARC-F。好，如果他都符合了這些的條件，我們再進一步地幫他做肌力的測量，還有就是說身體功能的測量，甚至還可以再做inbody去確診他是積少還是嚴重的一個肌少的問題。
通常在臨床上會造成肌少的原因，大概有這些，包括說他平常他的活動量很少，它不太動的，或者是一些遺傳因素基因的一些影響，還是內分泌的因素影響，或者是說他本身他的身體有一些炎症的反應，或者是他營養不良所造成的，這些都是可能會造成極少的原因，當然有一些是我們沒有辦法改變的，比如說像遺傳因素的部分，不過我們可以改變的是什麼?
當然就是我們增加我們的活動量，然後減少炎症發生，這個炎症發生跟疾病的控制是有關係的。還有就是適當的一個營養攝取，這些都會延緩的肌少症的一些產生。好，當然臨床上會有一些藥物，他可能也會去影響到我們的肌肉功能，或者是說對就肌肉會有一些幫助，或者是傷害哪一些藥物可能會有一些影響，我想這是給大家參考。
比如說血脂的藥的，statins類的，磺脲類的血糖的藥物及Glindes，這些可能相對來講它對於肌肉功能可能會有一些比較不好的影響，但是有一些要向ACE之類ARB的藥物或是雙胍類的，還是TZD或者是腸泌素這些，還有痛風的藥物，還有像這種吸入性的交感神經興奮劑上面，或者是維他命D，這些可能跟我們的肌肉功能會有幫助，這些可以提供大家做一些參考。糖尿病對於肌肉會不會有什麼影響?我們來看一下，我們都知道說糖尿病如果說控制不好，在高血糖的情況之下，我們可能會產生一些內壁功能的炎症的反應，有這些反應有可能活動力就會下降，或者是說我都知道說胰島素組阻抗會造成生長激素的下降，這些會造成蛋白質的合成減少，蛋白質合成減少，肌肉量就會下降，或者是老化，會造成有一些荷爾蒙的改變，這些改變也會造成活動力下降，還有糖尿病神經病變了，因為神經病變肌肉會有一些去神經化，或者是說運動細胞會有一些傳導不良的問題，這些都會造成肌肉的強度下降，好，這些其實都是造成肌少的原因。
所以整體來講，糖尿病會造成肌肉的會影響到肌肉，包括它是因為他可能會破壞到肌肉的細胞，它會造成蛋白質生成減少，然後它會造成身體功能的減弱，這些都是臨床上我們要特別去注意的。有關於糖尿病的病人的肌少的一個盛行率，這是日本的一個研究，從這裡研究裡面我們發現針對65歲以上的老年人，不管是男性或是女性的，它的一個盛行率大概就是15百分比左右，也就是說大概每6~7位65歲以上的糖尿病患者，就會有一個是患有肌少的狀況。再來就是我們大陸這邊的學者的研究也發現說在2型糖尿病病人的一個講者，他們的一個肌少風險相對於沒有糖尿病的病人來講是高出很多，我們可以看到肌少的一個發生率，大概是14.8百分比，沒有糖尿病的是11.2點百分比，這是韓國的研究，韓國的研究就針對有糖尿病跟血糖控制的一些狀況去看一下他的一個肌肉量。從左邊的這張圖裡面我們看很明顯的看到，當血糖控制越高，他的一個肌肉量會越少。
另外在右邊這張圖我們也可以看到，當血糖控制越差，它的一個身體的活動的功能也會越差，SPPB它就是一種身體活動功能的一個測量，測量包括說它對於平衡感還有肌肉力的一個測量，所以你可以看到糖化在大於8.5以上的病人，他的一個測量的部分就是有關身體功能的一個測量，跟他的分數都會特別低。我們來看一下我剛剛提的身體活動的功能量表，他最主要就是在測我們的平衡感，還有肌力，他只要分數在0分到9分就是9分以下，就表示他的行動能力是有障礙的。
這個研究其實也很明顯，可以看到不管是男性或女性，只要是有糖尿病的病人，他在大腿的一個肌肉量都明顯的低於沒有糖尿病的病人。所以從過去的研究裡面，其實也證實糖尿病的老人跟健康的老人相較知曉在肌肉量跟肌力都會在減少三十百分比左右。而且也發現過去研究也發現說2型糖尿病罹患肌少症是一般人的三倍，所以亞洲肌少症工作小組，他們特別提到2型糖尿病病人需要去篩檢肌少症，因為他是2型糖尿病最常發生的慢性的合併症之一，所以我們現在臨床上我們要去注意的，我們有沒有開始做這樣的一個篩檢，因為當你發現他有前期或者他有疑似肌少症的問題，你會積極地介入造會影響到後面去避免它可能會造成衰弱或是失能這樣的一個問題產生到。
好，肌少要怎麼評估，我們剛剛說過它有三種的評估的項目，我們在臨床上要怎麼做呢?好，首先我剛剛提到最簡單的SARF量表，SARF量表它總共就是有5項，他題目非常簡單，他只要大於4分就表示他可能有肌少的問題。我們來看一下，第一個他問肌力，那就是問病人說當你提起大概10磅重的物品是否有困難，10磅重大概就是5公斤左右，像臺灣的礦泉水大瓶的大概就是5公斤，你們看看你們日常生活中有什麼東西是剛好五公斤，你可以用當比喻要問病人，你舉起提起這個東西有沒有困難?這是你可以很具體的去詢問病人。第二個就是步行，你問他說你走路很快，一個房間有沒有困難，或者是第三個起立，你從椅子或是床上起坐是否有困難，有些人他站起來還有困難，他需要去輔助一些東西他才有辦法站立有一些困難，另外上樓梯他爬10個臺階是不是有困難，需不需要協助?還有跌倒，他過去一年內他有沒有曾經跌倒過好這個分數它其實很快就可以拼出來了。
好，另外就是肌力的測量，基地測量我們可以用握力器，我的握力器的就是請病人他可以站立，然後手持的握力機，然後當然就是他的手臂要自然的伸直，or在身體的兩側，我們先會測慣用手，有些人的慣用手是左手，有些人是右手，所以你要問他他最習慣是用哪一隻手?他用他最大的力量抓握，大概持續5秒鐘，我們通常都會請他中間可能要休息15秒，會加測兩次，然後取最佳的成績。
好，這個就是標準，它只要是男性小於28，女性小於18就表示他有肌力不足的問題。好，再來就是下肢肌肉的強度的測量，其實兩個跟前面取一個就可以了，他請他兩手抱胸前，然後不要靠著椅背，然後用最快的速度坐站5次，我們去測量這5次的時間大概有多長。通常如果它大於等於12秒，就表示他在下肢的肌肉的強度是不足的。
另外就是身體活動功能的檢測，我們會會做一個標示，就是三公尺，然後讓他折返嗎?通常它的一個時間一秒鐘要小於1公尺，所以如果是做6公尺的話，它其實就是要小於6秒他才是正常，如果大於6秒的話表示他的身體活動的功能是不良的。好，這個是inbody，我們在這邊是用inbody去測量它的身體的脂肪骨骼肌中還有身體的質量指數，男性是小於等於7，女性是小於等於5.7。
好，另外就是肌肉量的一個量測，這個是側小腿圍，通常我們會請病患他們坐著，然後他的大腿跟小腿呈垂直的，而我們將不吃環繞他的小腿肚，我們找到最大的一個直徑，然後繞一圈就可以測出它的一個小腿圍。這個是標準男性是小於34，女性是小於33，我們剛剛講到的測量講到了診斷，當我們發現說這個病人他有疑似肌少前期或者是他已經確認肌少了，我們要預防它變成一個嚴重的肌少，甚至變成衰弱，避免它產生失能，當然我們就要有一些介入，好，極少的一個預防跟介入，其實有三個重要的部分，一個是營養，再來就是運動，最後就是疾病的控制。好，針對營養的部分，其實在過去要有研究，有提到適當的營養介入能夠延緩還有改變，造成不良的影響，所以有研究建議老年人應該要攝取足夠的膳食的熱量，還有蛋白質的一個攝取量。
當然就是適度的維生素的一個攝取，其實對老年的糖尿病病患其實有很大的好處。其實過去的研究也發現，像蛋白質、維生素D、B群、抗氧化，w-3這些東西其實和肌少的它都是有相關的，甚至有研究發現肌少症的老年人在飲食中的一個營養的攝取，像我們w-3的脂肪酸、維生素B群、葉酸、維生素E跟鎂等等，這些會比非肌少症的老年人他們還要少大概10~18個百分比，所以這是我們在臨床上可能對於這些微量的元素的一個營養攝取，我們可能要再進一步的去了解，看一下我們的病人他們在這方面的攝取是不是明顯的有比較少的一個情況，當然這個是需要營養師的一個詳細的評估才能夠去了解的。
所以這個是我們在這幾個營養素還有熱量攝取，針對這些部分一一跟大家做一些說明。首先適當的體位。過去國外對於老年人的體位評估，他們是建議高齡者如果BMI小於22會增加罹患肌少症的一個風險，但是如果是大於30，又會因為肥胖造成是畢竟致病或者是致死率的一個增加。
因此建議高齡者的B MI大概就是在22~30較為合適。但是目前對於亞洲高齡者的BMI並沒有一些循證的建議，所以我們可以去參考國外的研究。另外在足夠的熱量攝取的部分，其實在各國的研究有建議有50歲以上的民眾每日的熱量需求，其實最好建議在每公斤體重30大卡可能會比較適當，也可以因應它的一個身體的活動。
因為老年人他的一個身體的功能的改變，他可能牙口不良，那是比較常見的營養攝取不足的一些問題，要也會導致體重減輕、肌肉流失這些狀況。所以高齡的這些老年人他們的營養不良的風險，然後再加上說他有糖尿病或是其他慢性疾病的一些飲食原則的限制，那會造成它的熱量的攝取就可能會產生不足。所以在國內外針對老年人的一個熱量的需求的建議，還是希望可以維持在每公斤體重的25~35大卡這樣的一個攝取，可能對老年人來講是會比較理想的。
那就是蛋白質的建議。其實一般來講，老年人因為蛋白質攝取可能會比較不足有可能會導致肌肉蛋白的分解為比合成來的多。當然也會隨著他的年齡的增長，它對於蛋白質的合成的刺激也會逐漸的消弱，所以高齡者有可能會因為蛋白的蛋白質的攝取不足，還有蛋白質的可能利用率下降，還有蛋白質的需求增加等等這些因素，他就有可能會造成它的一個肌肉流失，所以它需要的一個蛋白質的量更多蛋白質的建議攝取量，我們參考DIS在今年的修訂裡面的建議就是每日的蛋白質的進行攝取，每公斤體重是0.9~1g。在國外的研究也發現說，如果給予每公斤體重0.8克的蛋白質，沒有辦法去阻止高齡者的身體的肌肉量的流失，所以蛋白質的攝取到至少要提升到每公斤體重1~1.2克，這樣子才可以減少肌肉量的流失，還有維持骨骼的健康。
根據歐洲老齡醫學會，還有臨床營養代謝協會在2014年見到，他們建議健康老年人應該要攝取公斤體重1~1.2克的蛋白質，要其實跟我們剛才所提的DRIs是一樣的，他也特別提到說老年人可能會合並一些急性或是一些慢性疾病，像糖尿病等等，這時候在蛋白質的建議就要再增加到每公斤體重的1.2-1.5g。當然了，如果他的活動量是可行的，還是需要建議要今天還要進行一些運動訓練，可以增加一些阻力的訓練作為他每日訓練的一個部分，除了蛋白質的攝取量以外，每一餐的蛋白質分配也很重要。因為過去也叫發現說高齡者每餐需要蛋白質大概是25~30克，他為什麼需要那麼多呢?因為他們有提到過，這裡面含的2.5~2.8克白氨酸，它是一個重要的東西，它可以刺激肌肉的合成，因此要避免將蛋白質集中在某一餐，希望可以去分配，每一餐都有足夠的蛋白質，這樣才能夠去達到刺激肌肉合成的效益。白氨酸是什麼?白氨酸的是一種必需氨基酸，他是肌肉蛋白質合成的重要刺激因子，它可以有效地去增加肌肉的合成，目前可以從奶製品、黃豆製品、肉類這些食物中攝取。我們剛剛說她每餐要攝取25~30克的蛋白質量多不多?在臺灣的營養的一個計算的有關蛋白質的計算，蛋白質一份就是7g，那也就是說25~30克相當於需要攝取4份左右的蛋白質。
那一份的量是多少?如果你我的小手我去看的話，大概就是我的手掌心的這樣一片這樣1片的，或者是像臺灣有一種板豆腐，一小塊它的一半就是一份，所以這個大概就是一份的量，那就是7g。所以其實我這樣子估算起來一天就是一餐的蛋白質的量，其實還很多的大部分的老老年人到可能吃不了那麼多，尤其是他牙口不好的情況之下，所以這時候可以選擇什麼?
選擇黃豆類的製品或是魚類的製品，他可能會比較咀嚼，比較好消化吸收。
再來就是維生素D。維生素d它會影響到體內來調解鈣跟磷的平衡。
不過他近年來也發現說血液中如果有較低的維生素D，他跟低的肌肉的質量、低的肌肉強度還有較差的身體功能的表現，他會有關係，而且他會有較高的風險，會發展肌少症了，從一篇的統合性分析的研究也發現，維生素D的值較低者，它就會有較高的衰弱的風險，所以像高齡者他可能會因為攝取減少，日曬不足，因為他們可能足不出戶較少出門，還有皮膚較薄，還有他的腸道吸收功能下降這些因素，都會造成他體內維生素D的濃度下降，所以當維生素D過低的時候就會造成肌少下降。所以對於血液維生素D較低的高齡者就會建議每日就要補充800IU的維生素D，這樣才能夠改善肌肉的功能。我們可以多攝取富含維生素D的食物，像哪一些是有維生素D較高的食物，像溼的黑木耳或者是關於牛奶，其實或者蛋、黃豆腐這些像上面還提到了秋刀魚或者是幹香菇這些等等都是含維生素D較高的食物。
同時當然建議要有足夠的日照，這樣才可以讓皮膚去活化維生素D來供身體去使用，但是補充的時間長短還有長期服用的安全性到目前還沒有定論，不過就是血液中的維生素D正常的人如果額外去補充維生素D的話，其實沒有太大的效益。最後是w-3脂肪酸，這個w-3，在臨床上，其實我們大部分比較常聽見的就是降血脂或抗發炎，不過目前有發現有發現說w-3脂肪酸對於預防肌少還是有幫助的。
從這篇研究這是一個隨機對照試驗的研究發現你是中如果飲食增加添加w-3的話，它是可以增加老年人的肌肉蛋白質合成的速度。另外一篇的研究也發現說w-3的補充可以延緩老年人的肌肉功能的下降。當然從目前的研究證據可以指出說，w-3脂肪酸的我可以陪和其他的進入模式，就是說蛋白質攝取，阻力運動其實對蛋白質的合成是有幫助的，目前還沒有建議它的一個補充的劑量。
最後就是肌力訓練，肌力訓練當然要去老年人的的一些體能的狀況，也要看他的平衡感，還有靈活等等的，去循序漸進的慢慢的去增加它的一個肌肉訓練的體力肌力的一個訓練的量。我可以從這個是我們拍的肌力訓練的影片，大家可以用掃碼，這邊就會有片可以播放這些影片，其實它就是居家簡單的一些，包括上肢下肢，還有握力訓練跟核心肌群的訓練，提供給老年人在居家作參考。不過在執行這些運動之前，經過評估他的狀態是不適合做這些運動，有哪一些運動適合哪一些運動不適合我們的會事先告知，同時我們也會給他們一本銀髮族居家運動的訓練手冊，然後會指導他們怎麼去居家做自我訓練幫助這些其實在臨床上都要非常的注意，非常的小心。
所以從今天大家的分享先最後給大家一個結論。對於高齡者來講，要維持適當的BMI大概22~30那是原則，然後他們的熱量的建議攝取大概就是每公斤體重的15~35大卡。另外在營養的補充的部分還是以蛋白質為主，像糖尿病患者我們會建議每日的蛋白質攝取量大概能公斤體重在1.2~1.5克，而且需要去平均分配到三餐，三餐必須平均分配非常重要，因為蛋白質的白氨酸必需氨基酸，它是合成蛋白質的一個重要的元素。
再來就是維生素必要的一個影響，對於肌肉蛋白質的合成，還有w-3這些其實可能在飲食那部分都是我們需要去溝通。當然除了營養以外，還有適當的肌力運動訓練也是很重要的。不過對於糖尿病病人來講，血糖可以穩定的控制其實是最基本的。
好所以這是今天跟大家分享的肌少症跟糖尿病的一些相關的建議提供給大家作為臨床的一些參考。感謝大家今天的聆聽，謝謝大家。
整理：邱美玲
