揭开这段尘封的往事，研究这个已经结案的案例，是要将该案作为患者医疗安全典型案例进行分析、研究。也是为了响应国家“人人参与患者安全”号召，从案例研究中寻找经内镜逆行胰胆管诊疗技术医疗伤害事件发生的规律，并将此案作为患者安全典型案例，警示、借鉴和指引今后的相关诊疗行为。
逆行胰胆管造影后发生败血症及肝脓肿形成，是一种少见的并发症，因为被患方误解的发生原因，发生了较为激烈的纠纷，以及漫长诉讼的诉讼，案情发生的、发展以及结局，对于今天的胰胆管内镜诊疗行为，仍然具有较强的警示价值。
胆管梗阻就诊
某52岁男性，因上腹痛伴大便颜色变浅，小便颜色加深1月，肝胆CT显示右肝内胆管及胆总管扩张住某医院消化内科治疗。入院之初医患双方想的都非常简单，本想通过逆行胰胆管镜造影、检查肝内胆管扩张的原因，如果遇上内镜可处理的问题，顺便进行取石等治疗就可好转。用当时病历中记载的医学术语讲，就是为患者实施ERCP+EST+取石术。
并不顺利的手术过程给患方造成深度误解
术前医生告知这种手术疼痛并不严重，不需要使用麻醉。但手术操作过程却不是这样。术中当医师将探查和治疗使用的导丝，伸入到肝内胆管时，患者发生了无法耐受的剧烈疼痛，并挣扎着坐起。患方当时就与相关医师产生矛盾，认为医方手术操作不当，将导丝穿出肝内胆管，剌入肝脏，引发剧烈疼痛。医患双方随遂起纠纷。
术后患者发生严重感染
术后患者恶心、呕吐，体温急剧上升，高热390C，并且出现严重的右上腹疼痛。术后第2天血中性粒细胞增高到90%，血中培养出耐药绿脓杆菌感染，被诊断为绿脓杆菌败血症。手术后第19天，经B超检查发现肝脓肿形成。
漫长的住院、反复的手术，医患双方都经历了痛苦的427天
为处理败血症及肝脓肿，患者不得不住入重症病房，实施经皮肝穿剌置管肝脓肿引流手术，患者全身体插入许多管道，并历经反复六次大大小小的手术，其痛苦程度可想而知。
与此同时，患方对于医方产生强烈的埋怨情绪，并发生较为强烈的纠纷。在即有纠纷、还要实施大量医疗操作行为的过程中，医方也处于非常为难的境地。医患双方就这样度过了痛苦的427天。
经腹腔直视手术误切正常肝段，遗漏肝脓肿，术后肝局部及全身感染更加严重。
第一次手术后100天左右，医方将患者从消化内科转入普通外科，实施肝脓肿切除手术。然而，手术切除的肝6、7段病理检查却未见肝脓肿或囊性扩张的肝内胆管。术后影像检查显示肝脓肿依然存在。也就是说手术误切除正常的肝段，囊性扩张的肝内胆管及其脓肿依然存在。
案件的结局
患者出院后，患方将医方起诉至当地人民法院，经鉴定认定医方医疗行为存在过错，且过错司患者损害后果存在因果关系，最终经人民法院判决医方赔偿近50万元结案。
患方的诉讼主张，医方日常工作难得听到的反面意见
诉讼中的患方主张，对于医方当事人立场而言，是不可接受的。但换一种场合，站在事件经验教训的研究立场，则有着它一定的价值，因为研究些主张，可以指引我们在今后的类似事件中避免类似指责发生。
1、消化科经治医生进行ERCP手术时误将导丝穿破肝内胆管剌入肝脏形成肝脓肿，并发化脓性胆管炎，发生肝脓肿及化脓性胆管炎后未及时有效治疗，构成医疗过错
2、经治医生对于患者肝内囊状扩张的胆管与胆总管不相通的疾病特点，未尽注意义务，导致术中无法确定囊状扩张的肝内胆管的部位，误切正常的肝段，构成医疗过错
3、违反相关诊疗技术规范，未对患者是否需要行胆肠内引流术进行分析论证，构成医疗过错。
4、ERCP检查发生严重院内感染，导致患者发生绿脓杆菌败血症，构成医疗过错。
5、违反相关诊疗技术规范，给不需要行ERCP检查的患者进行检查，导致患者胆道系统严重绿脓杆菌感染、绿脓杆菌败血症、ERCP后急性胰腺炎，构成医疗过错。
本案权威的鉴定意见，对于医方具有警示价值：
1、对于肝内胆管梗阻原因分析、诊断、鉴别诊断不足。
经鉴定认为：患者术前磁共振检查显示，“肝右叶胆管行走区囊性病灶，异位胆囊？肝内局部胆管扩张？或变异畸形？”。在此情况下，该院没有地影像学检查所见的肝内胆管局限性扩张的原因给予充分分析，鉴别诊断不够充分。
2、对于造影剂进入肝内囊腔后将不能充分引流以及由此造成的风险预测及处理不足；
ERCP造影检查之前，医方未对造影剂进入囊腔后，是否能获得充分引流进行分析、评估，对本例行ERCP检查的风险预估不足。本案因ERCP术造影剂逆行入局限扩张之囊腔，囊内感染得不到充分引流，而致感染、高热，术后发生化脓性胆管炎等病症。诊疗行为存在不足。
3、外科处理延迟不符合规范要求
患者ERCP造影检查后第19天经B超检查明确诊断肝脓肿，第20天行经皮肝穿剌腔肿引流，但患者仍然住消化内科治疗，直到第100天才转入普外科治疗进行手术治疗，不符合规范要求。
本患者安全典型案例警示、借鉴、指引以下内容：
1、临床医师接诊此类患者以后，第一要务是检查、分析、评估肝内胆管梗阻、扩张的原因；
2、如果决策为患者实施ERCP+EST检查治疗，则需要充分评估造影剂进入梗阻部位以后是否可能获得引流，否则即可能发生本案患者术后所发生的败血症、肝脓肿发生；
3、临床医师需要充分考虑术后发生败血症、肝脓肿后，患方必将迁怒于医方这一现实的必然，以及后续处理上的可能进一步恶化病情的风险，
4、后续处理上患方在肉体上病痛上、时间上、金钱上的支付，这种支付越大，医患矛盾就会越紧张；
5、肝内胆管梗阻、扩张，是消化内镜诊疗技术与普外科诊疗技术的结合部，当病情转化到什么程度就具有普外科诊疗指征，临床医师必须随时思考、评估、实施。
