賈康 華夏新供給經濟學研究院院長、財政部財政科學研究所原所長
謝謝廣宇理事長，尊敬的各位嘉賓，各位媒體朋友，以及線上參加會議的各位朋友大家好！今天我們在金融街的i客廳召開現場會議，也是我們戰勝疫情取得階段性勝利的一種具體表現。有很長一段時間，人們只能在線上開會，這次我們是在線上線下結合的會議，我知道，在座各位是做了嚴格風險防範，在經過健康狀況認定之後，來到這個會場的。
我們展望進一步的發展，雖然還有很多的不確定性，但今天我們能有這樣的會議，是在幾個月抗擊疫情過程中間出現的升級的會議形式，可說是我們逐漸把握確定性而進一步“把中國自己的事情做好”的微觀表現。想到這些，我自己的心情還是有一些興奮，我很看重這次機會，也感謝這麼多朋友線上參與交流討論。在此，談一下我自己作為研究者的看法，來和各位交流。
圍繞這次會議的主題，我的發言題目是“從抗擊疫情聯繫醫療衛生體制改革思路的探討”。我們現在面對著在西班牙大流感之後又是百年一遇的重大疫情，中國本土抗疫雖然取得了階段性勝利，但我們要高度警惕全球蔓延局勢下的輸入型風險，準備應對仍然非常明顯的不確定性的種種挑戰和問題。
從當下的繼續抗擊疫情，還要推動中國經濟社會進入正常發展，聯繫到黨的十九大提出的“以人民為中心”的“健康中國”建設戰略方針，我認為，應該以全局性的戰略思維，更深入地思考和研討國家醫療衛生體系的改革。作為學者，我也有了多年的思考。在“健康中國”概念之下，整個醫療衛生體系基本功能，是要放在“防病治病”四個字上。客觀地講，防病治病這四個字，涉及到世界性的難題，因為它必須實際結合醫療衛生體系的改革。我理解這一體系至少要包括以下四個部分：
第一，在整個社會生活裡，我們必須有衛生防疫體系，而且這個體系要一直滲透到基層。實際上無論是熱鬧的中心城市還是邊遠偏僻的鄉村，都必須以行政架構把這樣的衛生防疫體系全覆蓋。這樣的體系展開說，還涉及到科普、國家所組織的基礎研究、相關人才的培養、預警和應急機制等等，都是它的組成要件。對我國非典之後重金打造的傳染病直報系統，它本來很顯然是我國這一防疫體系非常重要的升級，而我們這次就要認真總結：新冠疫情發生之後，它是不是又有需要總結的經驗教訓？至少在前面一段時間它出現了功能不能夠如願發揮的問題，今後我們一定要考慮以納稅人的錢建立的這樣的直報系統，怎樣能切實發揮應有的預警作用。
第二，必須要有基本醫療服務的保障。在防病防疫的基礎之上，總會有一些病患現象出現，那麼就要有醫療服務。而說到基本醫療保障，是託底的事情，整個社會必須把這個底托起來，它屬於基本公共服務均等化的內容。整個社會成員必然是有收入差別的，但對於最底層、最弱勢的人，也要托住他們醫療保障的底，這個體系的建設與健全勢在必行。在全世界，這個事情已經討論了很多年，比如中國人特別推崇的英雄人物白求恩大夫，他在很早的時候就力主實現託底的醫療保障體系。這個體系的建設和健全雖勢在必行，但其實面臨著很多挑戰性的問題，因為它和前面我說到的世界性難題緊密結合在一起。我們注意到，中國在新冠疫情下有特別的免費收治，這和常規的救治有區別，這是應急的託底，它對全社會的意義我們還可進一步認識，是我們說到的“基本公共服務”應該所包括的非常重要的內容。
第三，要有全套醫療服務體系，即要在託底上更全面展開全覆蓋、全譜系的醫療服務系統。一方面不能只對社會成員中間某一部分送達醫療服務，其他的卻予以忽視；另一方面又要正視託底之上的醫療服務體系的多樣化、層次性特徵，要區分不同層次，對於不同的供需對應性，從整個社會來說，都不能忽視，要打造差異化的供給能力。也就是說，這個醫療體系在醫療服務概念下，要充分展開其不同層次，直到高端醫養。全體社會成員不可能進入大家沒有偏好差異地接受醫療服務的狀態，收入低、中、高階層在醫療服務方面的差異，是一定會存在的，一直到最高端的醫養，在人民追求美好生活的取向下，我們也不能忽視。這都是在醫療服務體系裡必須囊括的內容。
第四，與前面三個層次上整個運行相關的藥品和醫療用具供給體系。我理解，它是相關的生產供應廠家作為企業（主要是按企業定位）來形成有效供給的，我們無法否定這些企業是市場主體，是按照市場主體定位來生產藥品以及各種各樣的醫療器械和用具等等。特別是中國必須堅定不移地推進中國特色社會主義市場經濟的發展，市場經濟中間微觀層次的這些廠商，形成與我們醫療服務、醫療衛生體系的有效供給緊密聯繫的產能。怎麼樣使這樣的部分，適應社會主義市場經濟發展健全的要求，適應社會上必然會有不斷髮展和多樣化要求的醫療衛生需求，形成有效供給，這也是我們整個供給體系裡不可迴避的非常重要的內容。
按照上述四個部分的理解，把它們放在一起可以有個概括的認識：前面兩部分更多側重於純公共產品，屬於中國學者研究領域裡已經明確提出的“權益-倫理型公共產品”定位的性質。防疫和託底的醫療服務，更多的定位考慮，是接近於純公共產品。在公共產品純粹性上，按過去理論上所說的非排他性，非競爭性。直觀地看醫療服務體系卻並不符合。所以十多年前我與馮俏彬教授就提出過我們要認識醫療服務的“權益-倫理型公共產品”性質。雖然醫療和教育直觀看去具有競爭性和排他性，但社會文明發展進步中間，我們必須重視與他們相關的權益和倫理因素合在一起，確實成為基本公共服務均等化裡面“託底”必須包括的內容。這些年反覆思考以後，我們認為這個原創性認識是立得住的，而且現在已有英文的文本在國際刊物上發表。
按照這樣的理解，前兩項的供給必須由政府牽頭形成有效供給，它的取向就是中央多次強調的在中國必須使基本公共服務均等化。這也寫入了我們國家最高層級的指導文件。而就後兩個組成部分來看，要更多地側重於和市場兼容的供給機制，它涉及市場主體的活力問題，除了企業，還有準市場主體——醫院加入競爭的問題。我認為醫院總體來說不能簡單地等同於企業，但也不能說要被完全排除到市場主體這個概念之外，它應該在一般形態之下具有準市場主體的性質。對一般的醫院（包括公立醫院），必須承認，不可能設想他們是社會主義市場經濟中間與市場無緣而沒有競爭的主體，這些競爭的因素客觀地存在。接受醫療服務的這些社會成員，會“用腳投票”，從而形成競爭因素，而這些競爭因素和其他方方面面主客觀因素綜合起來，一定會影響這些主體的運行狀態。
所以，在社會政策託底之上，把後面兩個組成部分更多和市場對接的相關問題合在一起，應該說我們的醫療衛生服務體系，是多樣化展開的複合體系，要在供給體系意義上達到全譜系，能夠覆蓋社會中多種多樣的醫療服務需求，這是其供給功能的客觀需要。
按照這樣的認識框架，就涉及我剛開始說的“防病治病”“健康中國”戰略貫徹落實中要建設的衛生防疫醫療服務體系，實際上必然是個“雙軌制的框架體系”。對這個框架體系，從明確表述的概念意義上說，我不認為在中國可以簡單地如有的學者說到的“取消一切雙軌制”。現實中，多年探索下來知道，中國的住房必然是保障軌和市場軌並行，而且在可以遇見的歷史時期之內，無法改變這個格局：中國的金融業，也必然是商業性金融和政策性金融並行，不可能在這裡面只取一個軌道就解決了金融改革問題；我們對醫療衛生領域裡這個雙軌制框架，也需要對它有明確的認識判斷和中肯的分析認識。有了這種認識以後，我們就可以避免極端化、片面化的一些思路和看法。
在政策色彩十分鮮明的保障軌上，其運行，主要應依靠以績效考核配上獎勵和問責。這裡面如果把市場機制過度滲透進去，一定有嚴重的偏差，不能簡單以微觀層面成本效益分析去考慮基層的、特別是那些邊遠地方、欠發達地方的衛生防疫功能的發揮—即使只能完完全全靠政府投入，也必須由政府間轉移支付做好這個事情。這個事情怎麼能做得更漂亮一些？那當然就要有績效方面的考核施加上去，要有合理的考核指標體系，要有獎勵和問責制。包括託底的醫療保障也絕對不能是盈利導向的。比如這次新冠疫情發生之後，國家下決心實行免費收治，必須採取這樣一種辦法，談不上盈利方面的任何考慮，客觀上，應急事態下也不允許有這種考慮。這種事情在儘可能提高績效過程中，怎麼樣以指標考核和獎罰來形成激勵和約束，我們還要進一步探討。
另一個與市場對接的軌道上，必須正視要有競爭性醫療服務，以及藥品、醫療用具供給的部分，作為雙軌制的另一軌無可迴避地要把競爭加入到相關主體行為裡去，來提高效益。當然也要掌握好裡面複雜的機制與“度”的問題。在對市場競爭機制不能迴避的醫療服務和藥品、醫療器械生產領域裡，面對市場，和市場對接、兼容，怎麼樣形成合理的制度安排，這是全球面對的最複雜的問題，多年來各個國家有很多的探索，有各種偏好和各種不同的特色，這個世界性的難題還要繼續破解。中國也是要無可迴避地來面對這個世界性難題，深化我們的醫療衛生體系改革。
這樣的認識框架之下，把兩個軌道放在一起，可總結出四大基本要領，需要我們努力把它把握好：
第一，是託底而動態加碼的公益化，以可持續的政策支持追求必要的普惠化。整個醫療服務體系的公益特徵，要從託底做起，從託底的衛生防疫，健康科普，一直做到對全體社會成員的基本醫療保障。我強調“基本”二字不可缺少，它是託底的過程。涉及現在仍在努力要把城鄉打通的大病統籌，新冠疫情下的免費治療以及這方面應對的一系列機制，怎麼樣動態優化——比如大病統籌的合理界限：不可能在現在可以設想的場景中，病患者一般來說完全不出費用，但大病統籌的意思是，它要儘可能地使所有的大病患者，哪怕有非常成規模的醫療費用投入進去，都能夠得到救治。合理的界限到底怎麼掌握？顯然是動態優化的過程。以後還要發展出程序上適應託底管理的必要轉診程序——既然是託底，就必須有相對清晰的程序。在基層，在農村，都是先從就近的醫療服務機構那裡開始看病，不能說有了疾病，都按照大家的意願一下子跑到中心城市，比如眼睛有了什麼樣的毛病，大家就一起瞄準北京同仁醫院，跑到北京同仁解決問題。這種有一定程序的轉診，到底怎麼樣在中國把它掌握好，還要進一步探索和總結經驗。我們要爭取最大程度地便利患者，也要隨著供給能力的提高，對託底待遇逐漸加碼。比如大病統籌，報銷比例應該是漸進提高的過程，雖然不可能完全免費——我也認為，完全免費並不是好的機制，比如有的地方曾經推行過全免費，但後面碰到的問題可以進一步總結，它實際刺激了小病大養，有的人住進醫院就不走，迫使醫療系統要一味追加醫療資源支撐後續病患者就醫的問題，從資源配置來說，這未必是個完好的機制。但要肯定它探索的意義，也在社會上產生了很多正面效應——至於它怎麼解決可持續性問題，機制上怎麼樣合理，還要進行探討。把這些託底而動態加碼的公益化做在一起，實際的意義就是在社會生活領域裡，不能光講競爭，光講適者生存，那是會滑入社會達爾文主義的。但以我的觀察，在相當長時間內，中國還不可能達到全民免費醫療，然而我們要審時度勢向這樣的目標逐步靠近。大家會發現我的這一觀點和有的社會上已挺有影響的學者觀點不太一樣，我們可以進行更深入的探討。
第二，是健康而儘可能適度競爭、有節制的市場化。前面已經指出，不能否定醫療體系還要對接市場這樣一端，比如醫療服務裡，確實可以區分出優質優價這樣一個原則之下有低端、中端、中高端以及高端的差別。有些事情到底怎麼合理化？我小的時候知道在醫院有醫生和護士，沒聽說有護工，但這些年在醫院裡，家人很難24小時陪護情況下，一般都得考慮另外出錢請護工，這顯然是有市場機制加入導致的新局面，怎麼樣認識它，還要進一步認識探討。如果從“存在就是合理”這方面來說，可能誰也不能說在中國一下子把護工取消，再完全由護士承擔這種職責。但是不是就可以簡單地接受“存在”而認為它完全“合理”呢？顯然這又不是完全接受就了事的問題，還要探討。我知道南京歸入醫保的明基醫院裡，醫療服務的狀況是把臺灣的經驗在那邊落實，和大陸公立醫院裡的就診程序完全不一樣，病人進去以後，坐在那裡，所有的醫護人員會圍著他轉，把整個診療、拿藥程序走完，繳費等等，都不需要你做。哪怕這個病人在那裡什麼都不動，也不要求他的親友陪護著給他做這個做那個，醫護人員就把整個程序“圍著病人轉”而走完了。這是不是非常值得總結的經驗？這樣的情況怎麼出現的？沒有市場競爭，不會出現這樣升級版的讓老百姓“用戶體驗”得到提升的醫療服務方式。反過來說，是不是中國大陸很多公立醫院無法真正走到明基醫院的用戶體驗狀態，和他們的市場機制提升得不夠有關？這個問題值得提出來。至於藥品、醫療設備、用具的供給和選擇，更是不可能不對接市場競爭，但是又要對它有合理限制。我們討論多年的政府採購，到了公立醫院以及整個醫療系統，怎麼樣真正達到醫療採購的規範性，需要進一步研討。
第三，需要有規範而儘可能合理的、低度的官場化。醫療服務會對應一些特定的高端人物，其實這一直就有。過去人們已說到中國高幹醫療保障制度有弊端。這種制度其實並不是中國獨有的，美國的總統沒有特定的醫療保健制度嗎？英國首相約翰遜這次患新冠後完全不需要不同於常人的特定治療與護理安排嗎？據說有兩位有經驗的外籍護理人員24小時陪伴他，這是不是有高端治療和護理的因素呢？過去中國存在的問題是過度膨脹的高端官場化、行政級別化的醫療待遇。醫療系統的領導，曾經披露過整個醫療資源裡很大的一部分，主要照顧了金字塔上面頂端這一部分，這當然有不合理之處，所以，我國領導幹部的職務終身制有所改變以後，待遇的終身制也要得到一定的改造：醫療待遇的行政化，比如括弧中“正部級醫療待遇”及其上行下效（有的鄉鎮衛生院設立本地“高幹病房”，也是上行下效的邏輯），這些不能說絕對不能有，但需要得到必要的制約和限制。應合理地設立制度，對醫療特權進行一定的約束。
第四，一定要發展內生和自覺的、力求高水平的專業化。對中國，現在客觀來講，這些年醫療水平有進步，但比起美國、德國、日本等國，面上來說，還是有明顯的短板。不是說處處不如人，但比如治療癌症，我們現在一般都認為，美國、德國、日本治療水平明顯比中國高。在這個專業化地提高水平、走向現代化的過程中，中國未來在醫療方面應該成為強國，因為中國現代化中這是不可缺少的一塊。我們應該成為高水平的現代化醫養國度，構建與之相關的激勵機制非常關鍵。與前面三條綜合在一起，有激勵有約束，應力求形成大家自覺地努力提高醫療水平的境地。
於是，關於醫護人員，我們一方面應承認，對他們要有特殊職業道德的薰陶培養，另一方面又要承認，他們也是凡人，醫療衛生人員也得養家餬口，也不可能都走到極端化的所謂“大公無私”的狀態——白求恩差不多就是大公無私了，但不能說把這種特別先進的典型的高標準要求到所有的醫護人員頭上去。周恩來總理說過，宣傳上稱的大公無私，實際生活中還必須承認是大公有私的，能先公後私在相當程度上就是不錯的了，那麼必須體現按貢獻分配，不養懶人；對抗疫中“逆行”衝上前線的醫護人員，除榮譽表彰以外，也必須有物質獎勵。已聽說物質獎勵有的地方還沒有完全落實，我們希望能落實。對整個醫療服務體系應肯定，它有一個從古至今大家必須正視的“白衣天使”式從業的倫理基礎，就是所謂“希波克拉底的誓言”，進入醫護行業，被認為是一種神聖的、應該有大愛、有虔誠心的天使職業人員，這與其他行業有不一樣的特點（與教師、法官的應有要求有相似之處），畢竟帶有行業的特殊性。回到世俗社會，醫療人員在有特定的基本的人道主義和博愛情懷的同時，又還得正視現實，還要有一定的“物質利益”原則下的考慮，否則必然在出現前些年已出現的偏差——為什麼中國醫療系統工作的人員，待遇不高的情況下，對紅包想禁但不可能杜絕呢？這有一些很現實的因素。前些年，有一些機制處理的偏差，比如對有些醫療機構強調“收支兩條線”，那是對完全的公權單位才適合的理財管理原則，即適合於行政、法院、檢察院這類純公權單位的財務管理原則，套到公立醫院，少了必要的激勵，會使得醫療骨幹不得已考慮出走：我憑什麼靠自己特別的能力撐著這個醫療機構的聲望，而自己服務的貢獻得不到承認，大家一起吃大鍋飯呢？如果這樣，我們的醫療服務機構，會缺乏內在的機制讓工作人員提高水平，在專業化軌道上不斷地提高績效。這樣的一些問題必須重視，在醫療改革軌道上要改掉這類弊端。
公立和非公立醫療機構間的一些適度、良性競爭，是無可迴避的話題，合理性上的引導也是需要認真探討的話題，我不贊成在疫情發生的特殊情況下，把非公立醫療機構統統戴上“莆田系”帽子，一概加以否定。我們應該有考核、約束於激勵機制，使各個層次，各種類型機構中的醫護人員，都能夠在自己的崗位上自覺學習、研究、進取，提高醫療和護理水平，促進我國醫療衛生服務體系總體水平在不斷提高的軌道上運行。
客觀地說，違背醫德的不良行徑，多多少少都會出現，應得到制度規則和監督體系有效制約。醫患關係糾紛，也不可能完全杜絕，應在法治化軌道上力求良性處理。哪個國家敢說絕對不出現醫療事故？但我們要儘可能讓它最小化，國家要形成特定的防範和解決機制。
在抗疫之後，基於更豐富的實踐，認識總結相關的一些理性認識，我們一定要不失時機地推進中國醫療體制改革，實現中國現代化戰略所要求的醫療衛生體系升級進步目標。謝謝大家！
（此為在華夏新供給經濟學研究院2020年第一季度宏觀經濟形勢分析會暨《負利率》新書發佈會上的發言）
