76岁的曹老先生高血压有20多年了，最近半年血压控制不住，吃了四种降压药，血压还是不时地蹦到200mmHg。这么高的血压让家人非常紧张，担心血压过高出现严重问题，但在当地一直没有查出来原因，只是一味地降压药物加量，仍然效果不好。
近日，他来郑州大学五附院血管外科就诊，王兵教授及崔文军主任建议做一个肾动脉检查，一做检查发现左侧肾脏动脉重度狭窄，右肾动脉虽然通畅，右肾已经不明原因萎缩了。于是王兵教授及崔文军主任给病人安排了介入手术，手术处理了左侧的肾动脉，手术仅用了半个多小时，在左肾动脉狭窄部位放了1个支架，手术以后2天血压就能够稳定在150mmHg左右，药物也慢慢减量，家人也因此安心。
▲ 图1 术前肾动脉CTA左肾动脉起始部重度狭窄，右肾动脉通畅，右肾已萎缩不显影
▲ 图2 左肾动脉局部放置支架一枚，血管形态良好
什么是肾动脉狭窄？
肾动脉狭窄有什么危害？
肾动脉狭窄是由多种病因引起的一种肾血管疾病，临床上主要表现为肾血管性高血压和缺血性肾病。只要及时解除肾动脉狭窄或阻塞，病变血管重新通畅后，高血压可被治愈，肾功能减退可以逆转。常见的病因有动脉粥样硬化、纤维肌性发育不全、大动脉炎等。动脉粥样硬化是最常见病因，约占肾动脉狭窄患者的80%，主要见于老年人，而后两种病因则主要见于青年人，女性居多。
肾动脉狭窄的主要危害在于导致肾缺血，激活体内肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），导致外周血管收缩，水钠潴留从而导致顽固性高血压。动脉粥样硬化及大动脉炎所致肾动脉狭窄还能引起缺血性肾脏病，患侧肾脏缺血导致肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化，严重时出现肾脏功能衰竭。
肾动脉狭窄有什么临床表现？
1.肾性高血压
有以下特点：①年龄多在35岁以下和55岁以上，而以年轻人发病较多见；②病史短，病情发展快；③原有较长期高血压，突然加重；④腹部或腰部疼痛或损伤后血压急剧升高（提示肾动脉栓塞或肾动脉夹层动脉瘤）；⑤多无高血压家族史；⑥一般抗高血压药物效果不满意，多种降压药物联合无法有效控制血压。
2.缺血性肾脏病
肾脏病变主要表现为肾功能缓慢进行性减退，由于肾小管对缺血敏感，故其功能减退常在先（比如出现夜尿多），而后肾小球功能才受损（患者肾小球滤过率下降，进而血清肌酐增高）。后期肾脏体积缩小，且两肾大小常不对称（反映两侧肾动脉病变程度不等）。
肾动脉狭窄该如何检查？
1.彩超检查
腹部彩超检查肾动脉、测定肾血流合是目前诊断肾动脉狭窄最常用的筛查方法。检查时肾动脉的显影常受到胃肠气体、肥胖、近期外科手术以及附近其他肾血管的影响。有时也可作为了解肾脏有无萎缩或形态改变的筛选检查。
2.磁共振成像（MRI）和CT扫描
CT扫描是诊断肾动脉狭窄最敏感的影像学检查，其敏感性和特异性分别可达98%和94%。MRI诊断的特异性可达92%～97%，相对使用较少。
3.核素肾血流图检查
用于检测肾脏分肾功能，评估肾功能受损情况，为治疗肾动脉狭窄提供依据，也是术后随访的重要指标。
4.卡托普利-肾素激发试验
正常情况下，服用转换酶抑制剂卡托普利后，通过抑制血管紧张素Ⅱ的负反馈作用可增强机体的高肾素反应。
5.卡托普利-放射性核素
肾动脉狭窄时，通过血管紧张素Ⅱ对出球小动脉的收缩作用，维持肾小球内压及肾小球滤过率。使用转换酶抑制剂（如卡托普利）抑制血管紧张素Ⅱ的生成，可降低肾小球内压及肾小球滤过率。在服用卡托普利前和服用之后，用放射性核素技术能够更理想地检测单侧肾脏的缺血情况。
6.经皮动脉造影技术
肾动脉狭窄确诊的金标准，能够详细检查肾动脉狭窄程度、病变部位等，因其有创一般手术时采用。
7.实验室检查
部分患者可能有高血脂、高血糖等实验室检查异常表现。
肾动脉狭窄应该如何治疗？
针对肾动脉狭窄所致肾血管性高血压及缺血性肾脏病，目前存在如下3种治疗：
1.经皮血管成形术
常做经皮肾血管成形术（PTRA，用球囊扩张肾动脉），此治疗尤适用于纤维肌性发育不全患者。由于动脉粥样硬化及大动脉炎患者在扩张术后易发生再狭窄使治疗失败，故这些患者扩张术后应放置血管支架。因其微创特点，现为主要治疗手段。
2.外科手术
包括动脉内膜切除术、旁路搭桥术及自身肾移植术使病肾重新获得血供，因创伤巨大，目前很少使用。
3.内科药物治疗
药物治疗不能阻止肾动脉狭窄进展，但能帮助控制高血压，改善症状。单侧肾动脉狭窄呈高肾素者，现常首选ACEI或ARB，但是必须从小量开始，逐渐加量，以免血压下降过快过低，双侧肾动脉狭窄者应禁服上述药物。为有效控制血压，常需多种降压药物配伍应用。至于已导致缺血性肾脏病的肾动脉狭窄，为防止狭窄和肾功能损害进展，适时进行PTRA并放置血管支架仍为首选，若PTRA禁忌或PTRA及放置支架失败，则可考虑外科手术治疗。
