編前語
在武漢的81天，北京協和醫院醫院呼吸與危重症醫學科趙靜的絕大部分工作是救治機械通氣、氣管插管的病人。病人幾乎都是呼吸衰竭或同時合併有其他臟器功能衰竭，隨時可能需要進行搶救。這81天工作經歷給趙靜的感受是：新冠肺炎病人到了危重症階段死亡率非常高。這部分病人發展到危重症階段往往都在發病後2周左右，從輕症到重症、再到危重症過程中，病人已經過其他醫療隊救治，如進行過氧療、激素、丙種球蛋白等，因此在ICU的最大感受是「除了支持治療，我們可用到的治療手段和方法非常有限」。武漢歸來，趙靜結合在ICU工作中的探索和臨床病例，有幾點思考和深刻體會與大家分享。
對危重症新冠病人給予治療性抗凝至關重要，特別肢體末端已出現壞疽的病人要毫不猶豫地抗凝
圖片說明：1例危重症新冠病人的足部照片
上圖是我們收治的一例危重症新冠病人的足部照片，足部末端皮膚髮黑，局部可見張力性水泡，這是典型的肢端缺血的表現。起初，我們想當然地認為此種改變與我們使用大劑量收縮血管的活性藥物有關，但通過仔細分析後發現，其實有相當一部分病人的血壓並未降低，我們並未使用血管活性藥物，且病人乳酸、尿量等指標均正常。因此，這種肢端的缺血可能是血栓形成所致，它是新冠肺炎危重症的一個臨床表現，而非血壓低灌注差所致。
通過臨床觀察我們發現，危重症的新冠病人幾乎都會合並凝血功能異常，包括最初為隱匿性的彌散性血管內凝血（DIC）發展致後期為顯性DIC，有的病人還出現繼發性抗磷脂抗體綜合徵。臨床中遇此情況，尤其肢體末端已出現壞疽的病人一定要毫不猶豫地 抗凝，對於有PT、APTT明顯延長的，甚至都需要給病人一邊輸血漿一邊抗凝。
值得注意的是，此處講的抗凝與出現DVT高風險病人進行預防性抗凝不是同一概念。對於新冠危重症病人一旦合併凝血的異常，D-Dimer明顯升高，需要給予治療性抗凝，這是非常重要的一點啟示。雖然有一部分病人給予抗凝治療也並不能改善其預後，但給予抗凝治療卻能明顯延長病人的住院時間，為爭取進一步積極救治贏得寶貴時間。舉個簡單例子：不做抗凝的病人可能在ICU3-5天去世，若加上抗凝，則有可以延長至2-3周時間。
圖片說明：我（右）與同事在早晨進行夜間患者病情交班
在救治危重症病人的綜合方案裡，推薦給予大劑量丙種球蛋白治療
很多危重症病人病程已超過2-3周，許多臨床醫生在此階段不贊同使用丙種球蛋白，認為使用丙球意義不大。丙種球蛋白的絕對適應症是先天性體液免疫缺陷或低丙種球蛋白血癥病人，此外特發性血小板減少性紫癜以及一些免疫系統疾病可考慮使用丙球。通過臨床觀察，我們發現大部分危重症病人存在持續性低淋巴細胞血癥，細胞免疫功能很差。另外，病人體內炎症因子非常高。因此，我們在救治危重症病人的綜合方案裡，還是推薦給予大劑量丙種球蛋白，既可以提高體液免疫功能，又可以封閉一些抗原抗體反應，還是有意義的，尤其是早期，劑量一般為400mg/Kg/d，連續使用5天，而不是象徵性地使用5克或10克/天。
圖片說明：我（右）和王京嵐教授整理好病人資料即將進入汙染區查房
若只顧數字滿意，很可能換來病人氣壓傷（如縱隔氣腫、氣胸等併發症）的結果
對於上呼吸機的危重症病人臨床表現為ARDS，其肺部病變要有預見性地知道會出現間質性肺炎，肺部順應性下降。出現這種情況，主張按照ARDS處理原則進行，對病人
採取保護性肺通氣策略，勿給予過高壓力支持，避免出現肺損傷，選擇給予小潮氣量通氣，二氧化碳保持在70mmHg以下均可接受，勿一味追求指標上的正常完美。若只顧數字滿意，很可能換來病人氣壓傷（如縱隔氣腫、氣胸等併發症）的結果，適得其反。
圖片說明：我（右）正在為患者進行床旁心臟彩超檢查
及早進行俯臥位對ARDS病人一定獲益，特別注重液體管理，精確調整液體出入量
對ARDS病人要及早地採取俯臥位治療手段，病人一定會獲益。一方面，及早地翻身做俯臥位，確實能改善氧合。那些對激素效果不敏感的病人，CT往往顯示為下垂部位病變更重，俯臥位能顯著改善這部分病人V/Q。氧合得到改善後呼吸機的參數調節就可下調，這樣對肺有好處；
另一方面，俯臥位有利於痰液的引流。當我們為病人翻身做俯臥位時，通常會觀察到，俯臥位能很好地幫助病人鼻腔、口腔內的分泌物順利引流。這樣一來，就可以減少病人口鼻腔分泌物流入肺部從而導致吸入性肺炎。因此，俯臥位對這樣的患者肯定有好處。
圖片說明：我（右）正在為患者進行床旁支氣管鏡檢查
對ARDS病人，除了做好保護性通氣策略加俯臥位，還要特別注重液體的管理，不能液體輸入太多，若病人每天入量大於出量，時間一長肺水會越來越多，導致氧合變差。如有可能，儘量保證病人每天液體出入量持平或稍負狀態。為了保持出入平衡，我們可能需要每天給予病人利尿治療，但這樣可能導致病人出現代謝性鹼中毒的結果，有的病人甚至出現肌酐稍微升高，但這種代鹼和肌酐升高是可接受的，不用過分干預。
對ARDS病人應特別注重「血鉀」和「血鎂」，出現心肌酶升高不代表一定是心肌炎……
圖片說明：我（右二）和江蘇醫療隊隊員一起查房
對危重症新冠病人要特別注重「血鉀」和「血鎂」。在疫情早期階段，患者眾多，同時對新冠肺炎認識不足，很多患者如果電解質紊亂，合併低氧等情況，非常容易出現室顫導致心源性猝死，有的及時除顫都未能搶救成功。我們平時遇到患者發生室顫，除顫也許能夠過來，而這次遇到的病人出現室顫，無論如何除顫就是過不來，這種情況下發現有的病人存在低鉀，血鉀三點多。
但是，臨床中，我們觀察危重症病人出現心肌炎還是很少。的確有病人出現心肌酶升高，但心肌酶升高不表示一定是心肌炎，因病人往往有缺氧、低血壓等，導致心肌細胞變性壞死，出現心肌酶升高。此種狀態下，機體對血鉀的要求特別苛刻，也許血鉀三點多就會出現心律失常，我們見到比較多的是房顫，但也有不少患者會出現室顫。因此，我們對血鉀的要求特別嚴格，一般要求病人的血鉀處於 4-5mmol/L之間，血鉀低了如果不好糾正，需要補鎂。我們對危重症病人的液體管理和電解質管理必須做到精準苛刻和問心無愧。
圖片說明：我身後的這臺機器就是床旁血濾機器
對危重症病人的營養支持也很重要，按每天20-30千卡/公斤體重計算病人需要多少熱卡，建議儘量選擇
腸內營養。若病人有消化道出血、胃瀦留或消化道梗阻，可給予靜脈營養。危重症病人若出現腎衰、水腫表現，建議儘早開始做CRRT治療。對危重症病人我們即便已窮盡所有辦法，也千萬不要將ECMO作為新冠治療最後仰仗的手段……對預計插管時間會超2周的病人儘早氣管切開
圖片說明：病人正在接受ECMO治療
在治療手段方面，關於ECMO，我的個人觀點是：千萬不要把它作為新冠治療最後仰仗的手段，ECMO其實在這次危重症病人搶救中作用有限，尤其對救治ICU的新冠患者用處不大。舉個例子：我有一個患者使用ECMO支持4周，肺部沒有任何好轉跡象，病情比較僵持，最後患者因出現繼發肺部多重耐藥細菌感染，感染性休克死亡。ECMO上容易的，但能不能或者說有無機會安全地撤下來才是大問題。
對危重症新冠病人，預計插管時間會超過兩週的患者，建議儘早氣管切開。越早做氣切越容易達到氣切狀態下的脫機。因為氣切之後口腔等各方面的護理就更方便，引流更充分。同時，鎮靜評分一定要做到位，不能鎮靜得太深。提出這個建議的原因是鎮靜太深對病人的肺部感染非常不利，最佳狀態是病人能夠耐受氣管插管，同時吸痰時有嗆咳。
在傳染病ICU工作的體會很深刻，院感防控是我認為非常重要的一個方面……
我們的病人當中CRE特別多，往往最終死於感染性休克，即院內感染。這是多方面因素所導致的。因此，如何提升院感防控至關重要。武漢的新冠病人中危重症病人的CRE特別多，即耐碳黴烯類抗菌藥耐藥的腸桿菌科細菌，雖不明確是否與地區有關，但從我們的篩查結果看，幾乎全是多重耐藥的鮑曼不動桿菌、全耐藥的肺炎克雷伯桿菌、全耐藥的綠膿桿菌等耐藥菌，對此我們毫無良策。因此我們只能從自身下功夫，一旦進入CRE的病房，除正規防護之外，我們還會專門在手套外層加套一層PVC薄膜手套，出病房後先脫掉PVC手套進行手部消毒，再檢查下一病人。
圖片說明：即將離開武漢返程，在武漢同濟醫院中法新城院區的留念
當前，新冠疫情在全球快速發展蔓延，有些國家的拐點仍然沒看到。這次疫情我最深刻的體會是傳染病的防控意義大於治療。在未來兩到三年或者更長的時間內，疫情還會出現局部的集中性爆發和流行，因此，我們還有很多需要探索，包括有效的抗病毒藥物以及疫苗，同時我們也寄希望於我國能建設或者建立起一套非常成熟和完備的傳染病預防和監控體系。
專家介紹
趙靜
北京協和醫院呼吸與危重症醫學科副主任醫師，北京醫學獎勵基金會肺癌青委會委員，中華醫學會呼吸病學分會介入學組委員，北京醫學會呼吸內鏡和介入學組委員，北京醫學會呼吸病學分會青委會委員，中國研究型醫院過敏醫學專業委員會青年委員。主要致力於肺癌的基礎和臨床研究、氣道介入治療、肺部感染等。
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本文完
採寫編輯：冬雪凝；今日頭條排版：大奔
