作者：鄭於臻
背景介紹
歐洲胸心外科雜誌，旨在分析接受亞肺葉切除的膜玻璃為主型肺癌的預後情況。
入組
2006-2012年，前瞻性研究（JNETS 0601）,13個治療中心
標準：
25-80y，無既往抗腫瘤治療，接受亞肺葉切除，身體評估可耐受肺葉手術
腫瘤最大徑8-20mm，肺部結節磨玻璃成分比例>80%，臨床分期T1N0M0，FDG-PET提示結節濃聚低於縱隔
術中病理證實為細支氣管肺泡癌(BAC)(即目前分類的“原位腺癌”)
最終，從13箇中心納入72例，經層層篩選後，最終有53名患者納入該研究。
結果
生存率極好，5年隨訪過程中，沒有復發病例。
2個死亡病例，1例死於膀胱癌，1例死於腸梗阻。
DSS-disease-free survival，無疾病生存期；
DSS-disease-specific survival，疾病特異性生存期；
OS-overall survival，總生存期。
分享一篇“不那麼小的小文章”。
之所以是“小文章”，是因為發表雜誌影響因子不高，雖然3.7+的影響因子在外科領域並不低，但是和之前講解的JCO/NEJM/Lancet Oncol比起來，確實有點寒磣。
但是，我又強調它是“不那麼小的小文章”，是因為這項研究的說服力絲毫不弱於那些10+的大paper，因為這是一項橫跨13箇中心的前瞻性臨床研究（JNETS 0601），I類臨床證據。偏倚少，隨訪長，硬底子功夫好。
該研究設計了極為嚴格，甚至為苛刻的入組標準。
成年人，身體好（耐受肺葉切除），GGO成分>80%，結節最大徑8-20mm，接受PET/CT檢查且FDG-PET提示結節濃聚低過縱隔，臨床分期T1N0M0。
最最關鍵1點：接受術中冰凍確診為細支氣管肺泡癌(即目前分類的“原位腺癌”)。
確實，這麼嚴格的入組標準，有好的預後，一點都不奇怪……
但是，當我們耐著性子看完全文就會發現一些很有意思的問題。
首先，強調8-20mm同時PET/CT。
2017版Fleischner指南中明確指出，PET/CT檢查只在超過8mm的結節中才推薦進行。（詳見臻知拙見（6）肺部小結節，2017版Fleischner指南）
其次，對於肺部結節濃聚程度，不以臨床常用的SUVmax，而強調一種比較。
研究中將縱隔濃聚作為參照，將結節濃聚不如縱隔濃聚視為1級濃聚，近似於縱隔濃聚視為2級濃聚，而超過縱隔濃聚則視為3級濃聚。研究納入的為1級低濃聚人群。
"The FDG accumulation was classified into 3 grades based on a visual evaluation: Grade 2 was equivalent to the accumulation in the mediastinum, while Grade 1 was lower accumulation and Grade 3 higher accumulation."（原文摘錄）
PET/CT在之前的研究中也有提到，但是往往是以一種絕對值的形式出現的（比如肺段切除術（3）——核心價值的探討），但是臨床醫生知道，PET/CT的濃聚情況受到許多因素的影響，單純的以一種絕對值的方式進行界定所獲取的值往往不利於在不同中心之間推廣應用。因此，該研究中採取了這麼一種折衷的辦法進行評估，我個人猜測可能也與其納入中心太多，多箇中心間經過反覆協商才最終得到這麼一種解決方式。應該來說，具有一定的普遍性與通用性。
再者，明確GGO比例的定義為
(GGO最大直徑-實性成分最大直徑)/(GGO最大直徑)。
嚴格的篩選標準，是否有必要？
鄭醫生不懷疑原位腺癌接受亞肺葉切除的可行性，因為從病理學診斷而言，沒有突破基底膜的原位癌完全可以接受亞肺葉切除。
從這個角度出發，入組標準中的“25-80y，無既往抗腫瘤治療，接受亞肺葉切除，身體評估可耐受肺葉手術，腫瘤最大徑8-20mm，肺部結節磨玻璃成分比例>80%，臨床分期T1N0M0，FDG-PET提示結節濃聚低於縱隔”似乎就顯得很多餘了。
但是，設計這些入組標準仍然是十分有必要的，因為正是這些嚴格的標準，才能最大可能地篩選出原位腺癌病例。
在該研究中，經此篩選標準，有3位病例從初篩人群中剔除，剩下的69位病例接收了手術治療，其中，有2個病例因手術切緣未評估而未納入分析。
最後有病理資料的67個病例中，
冰凍確診BAC 53例，非-BAC型腺癌14例；
石蠟確診BAC 47例，非-BAC型腺癌 20例。
從療效上來說，這些冰凍確診BAC的53例患者，均獲得了良好的治療效果（53/79，79%）。
從診斷上來說，用這個方法篩選出的人群，有70%（47/67）是原位腺癌。
因此，在大部分小結節患者都缺乏有效的術前病理診斷的背景下，採用這種苛刻的篩選標準確實有助於篩選出真正的優勢人群。
最後一個問題，是不是隻有BAC才能接受亞肺葉切除呢？
很遺憾，這個研究並未針對此問題進行針對性的分析。但是，作者在討論部分指出，即便是微浸潤性腺癌，應該也適用於亞肺葉切除。針對該研究中因冰凍不符的情況而剔除的14例患者（楔形9，肺葉5），其長期隨訪結果也發現了優異的治療效果，即便在楔形切除人群中。
目前中國人群經CT隨訪發現的小結節，大部分都表現為磨玻璃的外形特點，針對此類患者開展及時的亞肺葉切除，在病灶進展之前以較小的創傷（亞肺葉切除）就足以實現穩定的長期控制，無疑是一個令人欣慰的好消息。
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