2015年5月的一個傍晚，在一個小餐館，一個名叫凱撒·麥地那的年輕人正和幾個朋友相聚喝酒吃披薩。誰料，厄運悄悄降臨。
突然，一個紋著身，穿著飛人喬丹氣墊鞋和淺灰色連帽衫的男子從披薩店的後門闖到前廳，他手舉著打開了保險的手槍，頂著麥地那的後腦勺，喝令他乖乖躺在緊靠櫃檯的地板上。
搶劫！突如襲來，猝不及防！
就在劫匪跳起來開槍掃射的一瞬間，抱著求生的本能，麥地那一躍而起，拔腿就跑。可就在這時，劫匪再次扣下扳機，一槍打在了麥地那身上，這個年輕的小夥子瞬間倒在了血泊裡。
搶劫最終未能成功，但不幸的麥地那卻當場死亡。然而，當警探調查監控攝像頭，回看案發現場時卻發現了一張熟悉的犯罪兇手面孔：這不就是耶利米·史密斯嗎？兩週前剛剛刑滿釋放。
但在進一步細查之後，卻爆出了另一個驚天巨雷：因為DOC囚犯管理系統代碼有誤，史密斯足足被提前釋放3個月！
也就是說，在射殺凱撒的時候，史密斯是應該待在監獄的鐵窗後面。如果做個假設推斷：假如DOC囚犯管理系統不出錯，麥地那並不會命喪披薩店！
僅一個系統代碼失誤，就讓一條年輕的生命付出血的代價，這場血案再度引起了管理層的高度重視。
事實上，早在2012年，就有一位受害者的父親懷疑DOC囚犯管理系統錯誤計算了殺害自己兒子的兇手被提前釋放45天。僅用鋼筆和紙，這位父親在5分鐘之內就計算出了正確的判決刑期。
如此大的紕漏，當局者卻不知情。更令人難以想象的是，這個錯誤的系統代碼，已經在10年間讓數千名惡棍提前出獄。
毫不誇張地說，這臺計算機隨時隨地成為了打開監獄大門的鑰匙。
何等驚人的發現，卻沒有被引起足夠重視，當管理者下達修改軟件的意見後，執行卻被推遲了12次以上，從2012年發現直至2015年的最後改正，3000次釋放日期的更改，顯示出平均兩個月釋放日期的誤差，最終讓年輕的麥地那成為悲哀的犧牲者。
最終，麥地那的母親悲憤地提出了法律訴訟，向DOC索賠500萬美元，因為在3年間，他們漠視了來自圈外人極有價值的貢獻，她的兒子因此而喪命。
隨著現代文明不斷進步，科學技術不斷為人類生活提供了生活便捷。然而，當人類對科技愈發信任與依賴之後，慣性思維卻讓我們逐漸忽視潛伏其中的隱患。在大數據時代，僅一個代碼導致的技術問題，就會造成系統崩潰，釀成一場本可以避免卻無力避免的悲劇。看似和平的生活，其實到處潛伏危機。
這突然讓我聯想起一個畫面，來自中國成語“千里之堤，毀於蟻穴”。那看似不起眼的螻蟻，一次次堤壩築巢，不經意的舉動，最終卻會導致千里長堤一瞬潰決。
看似無關痛癢的系統怎麼傷及人命？怎麼會令公司破產？甚至嚴重危害社會治安？事實上，系統失靈的背後，在看似風馬牛不相及的事件背後，隱藏的卻是共同原因。
由美國作家克里斯·克利爾菲爾德和安德拉什·蒂爾克斯合著的《崩潰》一書，通過對無數事故報告、學術研究以及對各種人物廣泛訪談後，通過深入調查分析數以百計的大事故細節，從飛機墜毀到化學工廠爆炸，從三里島核事故到華爾街大崩潰，包括星巴克的社交媒體災難……再三相同的模式得出：
一個系統性的崩潰，往往來自一系列的小錯誤，來自系統的複雜性，以及系統之間的緊密耦合，最終導致無法挽回的大崩潰。
一、崩潰，往往來自不經意之間的各種小失誤
1）它們看似安全，實則危機重重
1979年，由傑克·萊蒙、簡·方達和邁克爾·道格拉斯主演的驚悚電影《中國綜合症》引起了核工業高管們的憤慨，其中一位高管甚至斥其為：“這是對整個行業的人格誹謗！”
究竟是怎樣的電影情節，激怒了核工業？
原來影片中，一次地震波及了核電站，警鈴大作，警告燈四下閃動，控制室一片恐慌。根據顯示器數據顯示：反應堆芯的冷卻水達到了危險的高水平。
毫無疑問，控制人員在第一時間排放了冷卻水。殊不知，水位警示燈的失誤，僅僅因為一根指針被卡住了。工作人員的這一操作，實際卻導致反應堆芯暴露在了外面。好在工作人員緊急關閉閥門，阻止了反應堆芯的熔化，驚心動魄的幾分鐘，核電站處在了核災難的邊緣。
虛構的故事，引起了核工業高管們的不滿，要知道，人人敬畏的核電站，不知花下多少技術人員的心血，不知有多少道安全措施在保障其正常運營。
可事實證明，擔心不是空穴來風。就在電影《中國綜合症》首映後的第12天，賓夕法尼亞州的三里島核電站上演了電影中的一幕：巨型控制檯上，數以百計的指示燈不停閃爍，整個核電站都在警報輻射危險。
一座核燃料熔化過半，放射性氣體洩露，14萬居民逃離，美國曆史上最嚴重的一次核事故，就這麼不經意間發生。直到一個月後，工程師費盡周折控制了反應堆，才解除了安全警告。事故調查結果顯示：起因只是減壓閥因故障未能關閉！
不是大規模的地震，也不是大型的工程失誤，如此重大的事故背後，起因卻只是小事：供水系統問題、卡住的閥門、模稜兩可的指示燈！
混沌理論曾提出過一個效應，叫做“蝴蝶效應”，說巴西的蝴蝶扇動翅膀就有可能引起德克薩斯州的颶風。
縱觀類三里島的核事故事件，其實就是“蝴蝶效應”。一個未能關閉的減壓閥門，令誰都料不到，它竟然會導致一場大規模的核洩漏！
很多時候，人們總以為複雜的系統以精準的數據進行協作，能夠保障安全，殊不知我們卻忽略了一個事實：複雜系統能正常運行需要一套特定的條件，但只要稍微偏離正確的過程，比如一個被卡住的閥門，它就容易導致一場大災難發生：
它們看似安全，實則危機重重！
2）它們看似無關緊要，卻至關重要
英國作家威廉·梅克比斯·薩克雷的成名之作《名利場》有這麼一句話常被人拿來作為警句：“人生一世，總有些片斷當時看著無關緊要，而事實上卻牽動了大局。”
事實上，這句話一樣適用在崩潰大事故中。
1996年，搭載了100多名旅客的瓦盧傑航空公司592號航班，從邁阿密機場起飛10分鐘後便消失在了雷達上，緊接著因機艙失火，飛機墜毀在佛羅里達大沼澤地裡。
火災原因在很長一段時間裡一直是一個謎團，直到事故調查員伯曼在一次偶然的面談茶歇期間，他在站長辦公室發現了一張失事航班機長簽名的運貨單，真相才慢慢浮出水面。
原來在當天的航班上，曾託運了一批氧氣罐，備註“空”上卻打了一個“？”。當調查人員詢問簽署這份運貨單的職員時，得到了一個重要的示警信號：“這些氧氣瓶失效了，不能用了，過期了。”
也就是說，過期的氧氣瓶不是“空”瓶，就被載上了飛機。這相當於飛機上安裝了一顆威力強大的定時炸彈！
果不其然，飛機起飛十分鐘，爆炸事故發生，令人扼腕痛惜。
一個過期的氧氣瓶和一個未耗盡的氧氣瓶之間，有著本質區別。可在實際的檢驗中，從機械師到辦事員，最後在機坪操作員，乃至機長最終簽署航班文件時，誰都沒有留意這個問題，誰都沒有浪費時間去檢驗過期的氧氣瓶到底是耗盡了，還是有留有餘氣。
無數崩潰事故證明：正是那些被忽視的無關緊要細節，最終釀成了本可以避免的大災難。
二、如何避免崩潰發生？
也許很多讀者會認為，這樣的崩潰事故離自己很遙遠，事實上，我們每一個人身處的生活就是一個龐雜的系統，我們的言行思維，也是導致崩潰的促因之一，關乎我們的生活、關乎學習、關乎工作。
就像美國國家航空航天局（NASA）研究人員、機長，曾擔任事故調查員的本·伯曼在多次公開的風險管理講座中說的那樣：
“系統崩潰的代價之高令人瞠目，但很容易被人低估，而你很可能會在職業生涯或者個人生活中面對這類事件。”
當我們的系統對偶然發生的崩潰無能為力，我們該如何避免大錯誤，從而在複雜的系統中需求解決辦法自救呢？
1）培養拷問直覺的能力
很多時候，很多人都相信自己的直覺，認為自己認清了形勢。但一個人如果能夠培養拷問直覺的能力，則會幫助自己避開危機，順利晉級。舉個職場上最簡單的例子。
好友敏在前幾年以出色的業績被聘任為部門主管，當她熱情實幹了兩年後便有經理招募，敏順利跳槽到了新崗位。
一如上司許諾的那樣，敏進入了核心管理層，參與各大重要會議決策。但沒過多久，她就發現了事情並不如自己預料的那麼順利開展。上司確實委以她重任，但是多變的處事風格，讓敏在帶領團隊時困難重重。實際上，她並沒有太多的決策權。
時隔一年後，另一個經理有意拉敏入伍，而敏的上司在得知消息後，又為敏提供了另一個崗位。繼續還是跳槽？到底入誰的麾下？與新團隊磨合能愉快嗎？再跳槽是否會帶來更多的負面效應？
在敏舉棋不定的時候，她最終用列清單的方式，比對了加入兩個團隊的利弊，最終對預見風險做出評分後，敏選擇了新團隊。事實證明，她這一次選對了！
在惡劣的環境中，拷問直覺是一項特殊的練習，這能夠幫助我們在複雜的系統中清晰分析利弊，做到進退自如，並尋找機會絕地反擊。
2）審視不祥之兆
當我們面對一個複雜的系統時，因為依賴，也因為慣性，通常會假設一切正常。哪怕看到與正常衝突的端倪，依然會想盡辦法去構建一個我們期待的世界，找出理由去排除那些可能與它牴觸的信息。
正因如此，那些被我們漠視的預期之外的相互作用，卻會在猝不及防之刻，釀成崩潰事故。
2005年，華盛頓地鐵系統老化到達了必須解決的程度，900英尺長的路段上傳感器無法檢測到列車，靠著運氣和列車員的神速反應，三輛列車在波托馬克河下相撞未遂。
歷史四年，更換工程不盡人意。一次次不詳的徵兆籠罩上空，卻因為一次次僥倖，最終釀成了2009年6月22日214列車與112列車猛烈相撞的慘劇。一節車廂長度從75英尺被擠壓成為12 英尺，9人因此而喪生。
因此，重視不詳徵兆，是防止複雜系統崩潰，從大海里撈到的一枚針。只有培養充分的安全意識，並積極採取行動，才能夠努力避免危機。
3）構建多元化團隊
中國有句老話叫做“當局者迷，旁觀者清”，應用到生產生活中，其實就是我們常說的構建多元化團隊，這樣做的好處就是能夠聽到來自業外人士的質疑聲，質疑被共識的觀念。這個聲音，也許就是關鍵時刻的救命稻草。
就像一位銀行界的CEO曾經告訴研究人員說的一番話：在一個有許多銀行家的董事會中，人人都不願意損傷別人的臉面，從而導致會議結束，都沒有人會真正毫不留情地批評別人。
這種被過分自信追捧起來的決策，只會離真正的市場越來越遠，崩潰也將潛伏在不遠的未來。
我們也許無法預見系統性崩潰，我們也許無法避免系統性崩潰，但在歷史的重演裡，我們若能吸取經驗教訓，隨時警醒，降低事故的發生率，這也許這就是這本《崩潰》所帶來的最大價值：從我們自身開始，讓事情有所改變。
（作者：麥青稻黃，一枚愛讀書寫文的女子，靜心讀書，潛心寫作……）
