由急診醫學資訊整理自：小小醫生之有趣的醫學(作者孫丹雄)、UpToDate
診斷肺栓塞（一般指肺動脈血栓形成），目前臨床上基本靠肺動脈CT血管成像，簡稱肺動脈CTA（A：血管成像angiography），更簡單的叫做CTPA（P代表肺：pulmonary）。剛開始看肺栓塞增強CT，覺得很神奇，學會以後才發現，就是那麼一點小絕招。
今天我把這個小技巧分享給大家。這些都是我管過的病人，後面有一部分是論文裡面的經典圖譜。看了這些圖譜，就算不是呼吸科的醫生，都可以大概掌握肺栓塞的CT特點，不需要坐等放射科出報告。
病例一
胸痛氣喘下肢浮腫
女性，老年，胸痛伴氣喘20余天。1周前出現雙下肢浮腫。查體：雙下肢足背浮腫。D-二聚體：5.10 ug/mL。心臟彩超：肺動脈收縮壓RVSP：39mmHg。B超：雙下肢深靜脈血栓形成。
左肺動脈血栓。
左側血栓，對比右側就很通暢，一路順風。
這條公路，全程阻塞，後方車輛請繞行。
小血栓。
右邊也有血栓。
最終診斷：肺栓塞。
下面幾個是我在中山大學讀研究生期間收集的病例，當時中大買了一臺320排螺旋CT，我還照了一張照片：亞洲第一臺320排螺旋CT。
聽說，現在部分醫院有了640排CT，以後照CT可能只需要放個屁的時間，就可以OK了，哈哈。便屁的除外（放屁不通暢，乃便屁，便秘的孿生兄弟）。
病例二
咯血胸痛
男性，人到中年，咯血，胸痛2天。查體：右下肺少量溼羅音。
右肺下葉後基底段肺動脈栓塞。
最終診斷：肺栓塞。
病例三
胸痛，有手術史
中年男性，胸痛1小時。2月前在廣東省人民醫院行截肢手術。有心房纖顫，出院後自行停藥。查體：心率140次/分，房顫律。D-二聚體：10.10 ug/mL。心肌酶譜正常。
左肺上葉動脈分叉處血栓。
最終診斷：肺栓塞。
病例四
胸悶呼吸困難
老人，吸菸30年。胸悶、呼吸困難1年。當地醫院反覆治療，近期症狀加重。
最終診斷：肺栓塞。
血栓太小了？來幾個大的給你看看。首先，看看大扯蛋血栓。醫學上，有種血栓叫騎跨血栓，很危險，騎跨：聽著很拗口，也不形象，叫扯蛋血栓更形象。
部分學者認為騎跨血栓風險高，即使血流動力學穩定（無休克、血壓下降等）也應該給予強有力的治療：外科手術取栓、介入取栓、溶栓治療，迅速溶解血栓恢復肺循環血流。真是扯著蛋了。
文獻一
廣州呼研所報道的一例：扯蛋血栓。
入院後給予伊諾肝素鈉皮下注射，第2天患者氣促較前加重。體檢：呼吸27次／分，Sp02：90％(吸氧4 L／min)，血壓103／62 mmHg。家屬簽署同意書後，給予重組人組織纖維蛋白溶酶原激活物50mg，靜脈滴注2 小時，溶栓後患者氣促緩解。
治療後複查，血栓基本溶解。
文獻二
衛生部北京醫院的病例。
親們，這個胯子張的不是一般的大，可以去馬戲團表演了，舞姿優美的一字馬。大寫的服。
親們，這個左、右肺動脈主幹幾乎完全阻塞：一句話，蛋碎一地。也叫蛋碎肺栓塞，消失蛋肺栓塞，嚴重扯蛋肺栓塞。
看看下圖，這才是正常的肺動脈。
親們，我說的不無道理吧？！
再複習一下，肺動脈乃人字形。
文獻三
很多中國的論文圖像不清楚，來個廣州呼研所的研究生論文，看看各種大血栓。
左、右肺動脈均有，治療後效果很滿意。
上圖治療後，效果還可以。
上圖，右肺動脈栓塞，治療基本無效。
上圖：肺栓塞治療後，反而加重了。
大血栓容易吧？作為呼吸科醫生，小血栓也要會看。
再來一例。我讀研究生期間的病人。
小小的充盈缺損。
看小小血栓，也不難。
再來一例：
青年男性，遊走性下腹痛，住外科。查體：闌尾區無壓痛，腎區叩痛。腹痛查因：泌尿系統結石？。入院後3天，突然胸痛，咯血，呼吸困難。哈哈，終於來個典型的肺栓塞了。
這個血栓不小。
small血栓，咱也別怕。
最後要記住，肺栓塞三聯徵。
最後的最後，要記住：典型的肺栓塞不多見，其他疾病不能解釋患者的呼吸問題，就要考慮肺栓塞。
藉助於上述文章，我們最後來看看肺栓塞的診斷和診治思路。
乾貨大放送
讓你不漏掉每一個肺栓塞！D-二聚體高，這個病人有肺栓塞嗎？現在談肺栓塞必然緊張，臨床中很多病人查凝血譜都會見到D-二聚體高，到底有沒有PE？要不要做CTPA可能會比較難以決策。這裡結合UpToDate進展進行總結
PE可能性有三種，我們按照Wells標準進行分層
Wells標準：
有DVT的臨床症狀(3分)；其他診斷的可能性低於PE(3分)；心率>100次/分(1.5分)；制動≥3日，或者前4周內手術史(1.5分)；既往DVT/PE(1.5分)；咯血(1分)
根據上述6項得分合計得出三層PE驗前概率：低概率(<2分)，中等概率(2-6分)，高概率(>6分)。不同風險的診斷思路是不同的。
低PE概率使用PERC排除標準進行決策：
年齡<50歲，心率<100次/分，氧飽和度≥95%，無咯血，無使用激素，既往無DVT或PE病史，無單側下肢腫脹，近四周內無需要住院的手術或外傷史
如果患者滿足上述所有8項內容，可排除肺栓塞，無需進一步檢查，否則需進一步完善D-二聚體或影像學檢查
若低PE概率患者不能應用PERC標準(如住院患者和危重患者)或PERC陽性時，需要做D-二聚體檢測並採用如下原則：
D-二聚體<500ng>
中等PE概率
應測定D-二聚體，D-二聚體<500ng>
高PE概率
高PE概率或者PE臨床懷疑度低或中等且D-二聚體≥500ng/mL的患者，大多應做CTPA。
需行影像學檢查時，CTPA為首選方式。V/Q掃描僅用於有CTPA禁忌證的患者，例如中度或重度造影劑過敏的病史、發生造影劑腎病風險高(eGFR
<30)、低血壓、晚期心力衰竭，或者由於病態肥胖或平躺困難而不能耐受CT掃描。當CTPA不能確診或需要額外檢查(例如影像學檢查結果為正常但臨床仍高度懷疑PE)時，也可能需行V/Q掃描。CTPA結果解讀：有你想不到的坑
對於接受CTPA的患者，採用以下原則：若陽性CTPA顯示充盈缺損，確診為PE；CTPA結果正常表明PE的可能性低，通常無需進一步檢查，除非懷疑成像不充分(例如，造影劑推注時機不當和肺動脈顯影不充分)，或者CTPA雖正常但出於其他原因臨床仍高度懷疑PE；CTPA結果不明確時，可能有必要進行其他影像學檢查，比如V/Q掃描。
V/Q掃描結果解讀：有你想不到的坑
不論患者臨床概率如何，V/Q掃描結果正常則無需進一步檢查；若患者V/Q掃描結果為PE概率低且臨床概率低(如，Wells評分<2分，則不必做進一步檢查；若患者V/Q掃描結果為PE概率高且臨床概率高(如，Wells評分>6分)，需要立即治療；V/Q掃描結果和臨床先驗概率的所有其他組合情況時，都不能確定PE，需進一步檢查。
D-二聚體結果解讀：有你想不到的坑
若認為患者的PE風險低，則D-二聚體<500ng>500ng/mL，則提示應進一步行診斷性影像學檢查。
若認為患者的PE風險為中等，D-二聚體水平<500ng>
若認為患者的PE風險高，D-二聚體水平正常不能幫助排除PE，無需做此檢查。雖然在該人群中D-二聚體結果為陰性確實降低了PE的可能性，但並未降低到足以排除PE，一些數據表明該人群中PE患病率≥5%，這些患者應接受診斷性影像學檢查，最好是用CTPA。
所以說，當我們看到上面肺栓塞的這一個診斷流程，你就會深深感慨醫生真不是誰都能幹得好的。
接診疑似肺栓塞，應有哪些治療？1.呼吸支持：給予氧療使血氧飽和度>/=90%，如果出現嚴重低氧血癥、血流動力學不穩定或呼吸衰竭，則應考慮進行插管和機械通氣。合併右心衰的患者在插管後容易出現低血壓。
2.循環支持：一般傾向於給予少量補液，通常為500-1000mL生理鹽水，應避免液體加劇的右心超負荷，如果靜脈補液後患者的灌注狀態沒有變化則加用血管加壓藥，首選去甲腎上腺素，必要時加用多巴酚丁胺。
3.經驗性抗凝：涉及疑似患者要不要先抗凝以及何時抗凝及用什麼抗凝。
①出血低危風險者：無出血危險因素的患者發生出血的風險較低(<2%，見下表)，可以按照Wells評分所提示的危險程度人群進行經驗性抗凝，即包括臨床高度懷疑肺栓塞(如，Wells評分>6分)；臨床中度懷疑肺栓塞(如，Wells評分2-6分)，且預計診斷性評估需時4小時以上；臨床低度懷疑肺栓塞(如，Wells評分<2分)，且預計診斷性評估需時24小時以上。
②出血中危風險者：存在一種或更多出血危險因素的患者，若為出血中危風險(3%-13%)，可根據風險效益比以及患者意願，根據其具體情況進行經驗性抗凝治療。需要注意的是，決定對該人群進行抗凝時，不應因為進行了出血風險估計就不再進行臨床判斷。例如，對於存在中等出血風險的患者，如果臨床高度懷疑肺栓塞、呼吸功能嚴重受損或預計腔靜脈濾器放置延遲的情況，可能需要進行經驗性抗凝。
③出血高危風險者： 存在抗凝治療絕對禁忌證(例如，近期手術、出血性腦卒中、活動性出血)的患者，或經評估為存在不能接受的高出血風險(例如，主動脈夾層、顱內腫瘤或脊髓腫瘤)的患者，不應接受經驗性抗凝治療。應當加快進行診斷性評估，以便能在確診為肺栓塞時開始替代治療，例如下腔靜脈濾器置入術、取栓術。
通常情況下，病人來月經、鼻出血以及少量咯血並不是抗凝治療的禁忌證，但在抗凝治療期間應監測這些情況。
對於需要確保抗凝快速起效(即在4小時內達到治療水平)、不存在腎功能不全且血流動力學穩定的肺栓塞患者，可選擇低分子量肝素。而對於血流動力學不穩定且預期可能需要進行溶栓治療或取栓術的患者，大多數傾向於選擇普通肝素。對於血流動力學不穩定的患者，不應使用直接凝血酶和凝血因子Ⅹa抑制劑。
4.明確診斷後對於血流動力學穩定的病人，
①出血風險低的患者需要(繼續)接受抗凝治療；
②存在抗凝治療禁忌證或出血風險過高的患者，應行下腔靜脈濾器置入術(即使並未證實患者存在下肢靜脈血栓)；
③對於大多數血流動力學穩定的患者，推薦不進行溶栓治療；
④正在接受抗凝治療、血流動力學穩定的中等風險/次大塊肺栓塞患者（包括巨大血凝塊負荷、嚴重右心室擴張/功能不全、需氧量較高和/或嚴重心動過速），應密切監測病情變化，如果認為獲益大於出血風險，則可根據患者具體情況考慮進行溶栓治療和/或基於導管的治療。
對於血流動力學不穩定及儘管進行抗凝治療後仍然發生血流動力學不穩定的患者，
①如無禁忌證，大多數患者都需要溶栓治療；
②對於禁忌進行溶栓治療或溶栓治療不成功的患者，取栓術(外科手術或導管取栓)較為合適。
5.輔助治療
①需要時，對肺栓塞患者給予鎮痛。
以下提供了疑似肺栓塞的治療流程，區分血流動力學狀況(摘自UpToDate)：
