作者：馬逸俊
單位：浙江省慈溪市人民醫院
宮腔鏡以創傷小、恢復快為特點贏得臨床醫生的青睞，目前已廣泛應用於子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤、宮腔粘連、宮血、妊娠物殘留、膀胱宮頸瘻等疾病的診治。空氣栓塞作為手術中嚴重的併發症亦逐漸引起宮腔鏡手術者的高度重視。今天就為大家分享一例宮腔鏡手術麻醉致空氣栓塞。
PART1 病例資料
患者女，30歲，體重55 kg，術前輔助檢查、實驗室檢查正常。
術前診斷：子宮內膜息肉，擬行“宮腔探查術”。
PART2 麻醉手術過程
09:25 am入室，患者血壓（BP）122/83，呼吸（R）19 bpm，心率（HR）79 bpm，心電圖（ECG）正常。
09:30開始麻醉誘導：給予咪唑安定2 mg、舒芬太尼20 μg、維庫溴銨8 mg、丙泊酚100 mg，七氟烷吸入及瑞芬太尼靜脈微泵維持麻醉，順利進行氣管插管，麻醉機正常工作。
09:35開始宮腔鏡手術
在09:45左右，患者呼氣末二氧化碳（ETCO2）驟降為13 mmHg，氧飽和度（SpO2）下降為88%，收縮壓（SPB）下降至60 mmHg，舒張壓（DBP）下降至40 mmHg，此時患者發生了什麼？
監測到上述情況，麻醉醫生遂急查患者動脈血氣，發現：氧分壓（PO2）62 mmHg，二氧化碳分壓（PCO2）65 mmHg，pH7.25。雙肺聽診無異常。心前區聽診：收縮期有粗糙磨輪樣雜音，心電圖改變，出現肺性P波。
經過仔細排查，發現宮腔鏡醫用加壓器輸液皮管有一個小洞，這個小洞使液體與空氣同時進入患者宮腔。因此，考慮患者發生了肺栓塞。
PART3 處理過程
做出判斷後，立即停止宮腔鏡設備工作，同時停止宮腔鏡手術，給予患者靜脈注射甲基強的松龍80 mg，密切監測患者生命體徵，患者情況好轉。
10:30繼續手術，手術過程順利，患者清醒，拔除氣管導管送麻醉恢復室（PACU），後期隨訪患者無後遺症。
PART4 總結
肺栓塞臨床表現
臨床上，如果實施椎管內麻醉的患者發生肺栓塞，患者會出突然現煩躁不安、極度恐懼、呼吸困難、發紺、劇烈胸、背部疼痛，心前區壓抑感，並迅速陷入嚴重休克狀態。如果椎管內麻醉選擇全身麻醉，往往會掩蓋患者的症狀。而全身麻醉時發生肺栓塞，ETCO2會驟然下降，且上升緩慢，因此ETCO2是很敏感的監測指標。
宮腔鏡手術併發空氣栓塞
宮腔鏡手術併發肺栓塞會誘發嚴重的併發症，常表現為突發的呼吸循環嚴重異常或衰竭。相關因素包括：①大量氣體短時間內直接充入血液；②組織分離時創面上斷裂或破損的靜脈成為高壓氣體進入循環門戶；③溶解在血液中的氣體像減壓病一樣形成氣泡。
處理措施包括：①立即停止宮腔鏡設備工作；②選擇左側臥位使氣體不宜進入右心室；③快速中心靜脈置管吸出右心室、右心房及肺動脈內的氣泡；④緊急情況下行右心房直接穿刺抽出氣泡；⑤吸入純氧或高壓氧治療；⑥呼吸心搏停止者行心肺腦復甦。
來源：中華醫學會第27次全國麻醉年會
圍術期醫學論壇（zhwsyxlt）
