专家共识中国卒中后认知障碍防治研究专家共识
卒中后认知障碍（PSCI）特指卒中后发生的认知功能下降，是血管性认知障碍（VCI）的一个重要亚型，严重影响患者生活质量及生存时间。同阿尔茨海默病（AD）等神经系统退行性疾病引起的痴呆相比，PSCI有其自身特点，如斑片状认知缺损、病程波动性等，其中可预防和可治疗性是PSCI的一个重要特点。
01：PSCI流行病学现状和挑战
我国脑血管病和痴呆的疾病负担沉重，患病率均呈上升趋势，65岁以上老年人群中，血管性痴呆（VaD）的患病率为1.50％，是仅次于AD的第二大常见痴呆类型。而65岁以上老年人轻度认知障碍总体患病率为20.8％，其中脑血管病和血管危险因素所致的轻度认知障碍占所有轻度认知障碍的42.0％。
目前我国尚无关于PSCI发病率的全国性大规模的流行病学调查报告。2013年国内PSCI流行病学特征系统评价表明，卒中后3个月内PSCI和卒中后痴呆（PSD）的发病率分别为56.6%和23.2%。PSCI不仅严重影响患者的日常生活能力和社会功能，还将增加患者病死率。有研究报道，PSD患者的病死率较非痴呆的卒中患者显著增高。PSD患者5年生存率仅为39%，而同龄未出现痴呆的卒中患者5年生存率为75%。我国的研究显示，PSD的1.5年死亡率显著高于卒中后非痴呆患者（50% vs 8%）。
02：PSCI诊断的现状和挑战
2017年及2019年的《卒中后认知障碍管理专家共识》，均将PSCI定义为“在卒中这一临床事件后6个月内出现达到认知障碍诊断标准的一系列综合征，强调了卒中与认知障碍之间潜在的因果关系以及两者之间临床管理的相关性，包括了多发性梗死、关键部位梗死、皮质下缺血性梗死和脑出血等卒中事件引起的认知障碍，同时也包括了脑退行性病变（如AD）在卒中后6个月内进展引起认知障碍”。它包括了从PSCI非痴呆（PSCIND）至PSD的不同程度的认知功能障碍。
目前国际上尚无对PSCI的明确定义，仅强调了卒中事件后发生的或加重的认知功能障碍，但并未明确以下问题：
- 流行病学发现，TIA后也会出现认知下降。这一认知下降是否也属于PSCI？
- 卒中事件与认知障碍间的因果关系如何界定？
- 卒中事件发生多久后进行认知功能的评估？
- 各种PSCI临床分类的诊断标准需进一步明确。
03：PSCI生物标志物研究的现状和挑战
1. 神经影像学标志物
早发型PSCI的发生主要与梗死部位及再灌注状态有关。脑内无症状血管病，如脑白质病变、微出血等，是PSCI发生的独立危险因素。随着现代神经影像学技术的发展和应用，如动脉自旋标记灌注成像（ASL）、SWI、弥散张量成像（DTI）等影像技术，有助于对脑低灌注、神经网络损伤和微出血等脑损伤的早期识别，也有助于对PSCI的临床类型的分类。神经影像学检查的选择及所检测病灶见表1。但这些新型影像学检测方法目前尚未在临床常规应用，其标准化模式尚需进一步研究明确。
2. 脑脊液及血液标志物
目前尚无确立的或公认的PSCI的脑脊液及血液标志物。脑脊液内β-淀粉样蛋白（Aβ）42、t-tau、p-tau是用于AD诊断的脑脊液标志物，可用于伴发AD的混合型PSCI的诊断。
在PSCI的生物标志物研究中，应着重于寻找与PSCI病理生理机制密切相关的标志物，包括卒中的发生机制及卒中导致认知障碍发生的机制。因脑脊液采集相对困难，尤其对于卒中患者，所以开发血液生物标志物（如外泌体等）则尤为重要，是今后PSCI标志物研究的一个重要靶点。
今后PSCI生物标志物研究需解决的重要科学问题包括：①开展基于影像表型的多组学研究，绘制认知障碍（包括全面和特定认知域功能障碍）相关的关键脑区或脑网络定位图谱；②寻找可预测PSCI发生的生物标志物，明确其随病程进展的自然变化历程，以实现对PSCI的预测或预后评估，为早期干预提供条件。
04：PSCI防治的现状和挑战
1. PSCI的危险因素
目前PSCI相关研究发现的危险因素包括以下几个方面（至少在2项独立的研究中证实）：
（1）卒中相关因素：卒中病变特征（如脑梗死部位、脑梗死面积），低灌注，卒中史（首发/再发），卒中发生时临床缺损症状的严重程度。
（2）人口特征：年龄，教育水平。
（3）卒中前认知状态。
（4）心血管危险因子：糖尿病、心房颤动、心律失常。
（5）慢性脑病理改变：脑白质病变、脑萎缩（全脑萎缩、颞叶萎缩）、无症状梗死、脑淀粉样血管病（CAA）。
（6）风险基因：载脂蛋白Eε4等。近年在欧美人群中发现了一系列与VaD相关的易感风险突变。
（7）其他因素：癫痫发作、败血症。
（8）有研究表明，铁、硒等微量元素、脂代谢异常等参与PSCI的发生发展，是PSCI发生的潜在风险因子。
今后PSCI生物标志物研究的一项重要任务是明确PSCI的危险因素及其对认知障碍的贡献大小，并根据危险因素、生物标志物及遗传风险评分，建立一套对卒中患者PSCI的风险评估体系。
2. PSCI的预防及治疗
对PSCI的防治应同时包括针对卒中和认知障碍的防治，当前对卒中的防治指南同样适用于PSCI，控制卒中的危险因素（如高血压、糖尿病、高脂血症等）、减少卒中的发生，是PSCI预防的基石。此外还应积极改善生活方式，如合理膳食、适当运动、戒烟、戒酒等。多模式干预也受到越来越多的关注。对于已经发生卒中的患者应注重卒中二级预防，积极治疗卒中，预防再发卒中，可预防PSCI的发生和（或）进展，因为每复发一次卒中都会增加认知障碍的风险。
对PSCI的治疗应以预防认知功能进一步下降、提高认知水平、改善精神行为症状、提高日常基本功能、降低病死率、管理卒中后的其他功能缺损为目的。《卒中后认知障碍管理专家共识》指出，对于PSCI提倡及早筛查发现、及时综合干预的原则。综合干预包括对已知危险因素的干预、药物治疗和康复治疗。现有证据表明对PSCI有治疗作用的药物包括胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏）、非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂（美金刚）、尼麦角林、尼莫地平、丁苯酞、奥拉西坦等，需要进一步针对发病机制寻找新的治疗药物。PSCI的康复训练包括补偿训练策略和直接修复认知训练，需要进一步探索和优化相关技术与方案。
3. PSCI防治的挑战
目前对PSCI的临床防治主要参考对VCI或痴呆的防治策略，缺乏针对PSCI防治的纵向临床研究，包括药物治疗、康复治疗（包括躯体康复和认知康复）及多模式干预等。而今后PSCI的临床研究开展前，需先建立规范的PSCI临床研究模式：包括入组标准（涉及PSCI的诊断、卒中前认知评估）、结局的评估（涉及认知评估方法、混杂因素的影响）等。需指出的是，PSCI具有高度异质性，所以对PSCI的干预试验需根据患者的异质性，即针对不同PSCI类型/认知领域损害的临床分型进行分层研究，针对性地进行临床前期或者临床试验，为PSCI患者提供精准的预防及治疗证据。
05：PSCI的病理生理机制和潜在防治靶点
PSCI在做出诊断时已经出现认知障碍，此时干预或许已错过最佳干预时机。因此，在卒中发生后预判哪些患者会出现认知障碍并进行早期干预尤为重要。明确与认知相关的梗死部位、寻找认知障碍预测指标是PSCI预防研究的重要内容（预防卒中的发生不可忽视）。
1. 卒中病变
易患痴呆的卒中病变包括广泛梗死（即大面积梗死和多发性梗死）和可破坏认知相关脑区或环路的关键部位梗死。卒中发生后血管是否再通、脑灌注是否充足也是决定认知障碍发生的关键因素。认知相关的关键脑区包括优势大脑半球（通常为左侧大脑半球）幕上梗死，及大脑前、后动脉供血区（优势侧角回、额中回、颞中回、丘脑、优势侧基底节区）。
2. 大脑顺应性
大脑顺应性指大脑抵抗损伤或从损伤中恢复以维持大脑正常功能的总体能力。而大脑顺应性又依赖于以下两方面因素：
（1）认知储备：指大脑通过调动尚存的神经网络或重新搭建可替代的神经网络，以抵御病理损害，从而维持最佳认知功能的能力。
（2）大脑储备：指大脑通过调动尚存的神经网络或重新搭建可替代的神经网络，以抵御病理损害，从而维持最佳认知功能的能力。
早发型PSCI主要由卒中病灶特征及再灌注情况决定，而晚发型PSCI主要由是否再发卒中、脑顺应力等因素决定。脑顺应性如何量化评估是今后研究的一个重要内容。上述病理生理机制阐释了相关危险因素如何导致PSCI的发生，也为PSCI高危人群的筛选和防治靶标的研究提供了方向。
综上所述，PSCI优先研究方向归纳为以下几个主要方面：
1. 建立PSCI统一的诊断标准以及适用于PSCI的认知功能评估工具。
2. 进一步探索不同临床类型的PSCI的病理生理机制和认知障碍自然发展历程（转归与预后），绘制不同类型的PSCI的认知功能轨迹图。
3. 开展大规模流行病学调查研究，评估我国PSCI的患病率/发病率及危险因素。
4. 寻找可预测PSCI发生的生物标志物及其遗传易感基因，并结合危险因素及生物标志物，建立一套对PSCI的风险评估体系。
5. 开展基于影像表型的多组学研究，绘制认知障碍（包括全面和特定认知域功能障碍）相关的关键脑区或脑网络定位图谱。
6. 针对潜在的病理生理学机制，探索药物和非药物治疗方法，并建立针对不同类型PSCI患者的认知康复训练方案。
7. 建立规范的PSCI临床研究模式：包括入组标准（涉及PSCI的诊断、卒中前认知评估）、结局的评估（涉及卒中后认知评估的时间和方法）等。并根据患者的异质性进行分层，针对性地进行临床试验，为PSCI患者提供精准的预防及治疗方案。
参考文献：
中国卒中学会卒中后认知障碍研究圆桌会议专家组.中国卒中后认知障碍防治研究专家共识[J].中国卒中杂志.2020,15(2):158-166
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