作者：李青天津市泰達醫院
文丨天津市泰達醫院 李青
隨著我國糖尿病人越來越多，糖尿病已上升為我國慢性腎臟病的第一大病因，糖尿病合併腎衰竭者也越來越多。
據統計，2型糖尿病患者最終發生慢性腎病的比例高達45%。2型糖尿病進展為糖尿病腎病的平均時間8.73年，進展到尿毒症（終末期腎病）的平均時間為14.37年。
許多降糖藥通過腎臟排洩，腎衰竭以後，這些降糖藥的排洩障礙，藥物在體內蓄積，就會引起低血糖。而低血糖的危害甚至比高血糖的危害還要大。
為了避免低血糖的發生，各國糖尿病治療指南都對糖尿病合併慢性腎衰竭的血糖控制目標都有所放寬。比如，一般糖尿病患者血糖的控制目標是糖化血紅蛋白＜7%，而慢性腎臟病患者血糖的控制目標是糖化血紅蛋白7%~8%。
慢性腎臟病人，寧可血糖略高一些，也不要求過低。
指南對糖尿病合併慢性腎臟病降糖藥的選藥原則是：有效降糖；較少經過腎臟排洩；不增加低血糖風險。
那糖尿病發展到中重度腎衰竭以後，應該選擇哪些降糖藥呢。
一、常用的降糖藥
常用口服降糖藥大致分為：二甲雙胍，促胰島素分泌劑，α糖苷酶抑制劑，胰島素增敏劑，列汀類（DPP-4抑制劑），列淨類（SGLT-2抑制劑）；注射用降糖藥藥有胰島素和GLP-1受體激動劑。
1、二甲雙胍
2、促胰島素分泌劑
磺脲類：代表藥物有格列吡嗪（美吡達），格列齊特（達美康），格列本脲（優降糖），格列喹酮（糖適平等），格列美脲（亞莫利）等。
格列奈類：代表藥物有瑞格列奈（諾和龍），那格列奈（唐力）。
3、胰島素增敏劑
代表藥物有羅格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾可拓）。
4、α-糖苷酶抑制劑
代表藥物有阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖（倍欣）。
5、列汀類（DPP-4抑制劑）
代表藥物有西格列汀（捷諾維）、維格列汀（佳維樂）、沙格列汀（安立澤）、阿格列汀（尼欣那）和利格列汀（歐唐寧）。
6、列淨類（SGLT-2抑制劑）
代表藥物有達格列淨（安達唐）、卡格列淨（怡可安）和恩格列淨（歐唐靜）。
7、GLP-1受體激動劑
代表藥有利拉魯肽、艾塞那肽、利司那肽、度拉糖肽等。
二、用藥前，應該評估腎功能的狀態
ECT測定腎小球濾過率，或者根據血肌酐值，結果性別、年齡、體重等計算腎小球濾過率，再根據腎小球濾過率將慢性腎臟病進行分期。
一般來說，
腎小球濾過率＜45ml/min就稱為中度腎衰；
腎小球濾過率＜30ml/min就稱為重度腎衰；
腎小球濾過率＜15ml/min就稱為尿毒症。
根據《中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南2019》
（一）如果腎小球濾過率＜45ml/min以後
1、二甲雙胍就不能再使用了。
2、磺脲類，格列本脲不能使用，格列美脲減量使用，格列喹酮、格列吡嗪、格列齊特可以使用。
3、格列奈類可以使用。
4、胰島素增敏劑可以使用。
5、α-糖苷酶抑制劑可以使用。
6、列汀類，西格列汀、維格列汀、沙格列汀、阿格列汀可以用，但要減量，利格列汀沒有問題。
7、列淨類降糖藥中，達格列淨目前的指南不建議使用了，卡格列淨、恩格列淨可以使用。
8、GLP-1受體激動劑可以使用。
（二）如果腎小球濾過率＜30ml/min
1、磺脲類都不能再使用了。磺脲類促分泌劑，大部分通過腎臟排洩，而且這一類藥都容易引起低血糖，腎臟病患者就更容易發生了。所以，糖尿病合併慢腎衰患者儘量避免選擇使用這一類藥物，其他患者使用這類藥時一定也要注意腎功能。
2、胰島素增敏劑，吡格列酮不能使用了，羅格列酮可以使用。
3、格列奈類，瑞格列奈可以用，但要減量；那格列奈可以使用，但腎小球濾過率＜15ml/min後慎用。
4、α-糖苷酶抑制劑不能使用了。
5、列汀類，西格列汀、維格列汀、沙格列汀、阿格列汀可以用，但要減量，利格列汀沒有問題。
6、列淨類，卡格列淨和恩格列淨也不能使用了。
7、GLP-1受體激動劑不能使用了。
大浪淘沙，經過廣泛篩選，糖尿病人發展到重度腎衰後，能放心使用的降糖藥只有羅格列酮和利格列汀。
考慮到羅格列酮潛在的心衰副作用，所以，最後剩下的一枝獨秀，就是利格列汀。
利格列汀不是糖尿病合併慢性腎衰竭患者唯一可選擇的降糖藥，但卻是最安全的降糖藥。
特別說明，無論多麼嚴重的腎衰竭，都可以使用胰島素。但是，胰島素經過腎小管代謝後失活，慢性腎衰竭後，胰島素也容易發生蓄積而引起低血糖。所以，糖尿病合併中重度腎衰竭患者，使用胰島素一定要嚴格掌握劑量，密切監測血糖，避免嚴重低血糖的發生。
完
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