來源：協和八
導管相關血栓案例：肺栓塞背後的故事
患者 43 歲男性， 肝血管瘤切除術後第三天，晚間突然出現喘累，當時血氧飽和度 91%，呼吸頻率明顯加快，立即予吸氧，低氧血癥糾正不明顯。查血氣分析提示患者存在 1 型呼吸衰竭，隨後轉入重症醫學科治療，結合病史，考慮肺栓塞可能性大。
01 哪些情況需要考慮肺栓塞？
肺栓塞其實缺乏特異性的臨床症狀和體徵，給診斷帶來一定困難。臨床上常見的症狀包括：呼吸困難（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、胸骨後胸痛（15%）、發熱（10%）、咯血（8%）、暈厥（6%）、單側肢體腫脹（24%）、單側肢體疼痛（6%）。
事實上，大多數病人最典型臨床症狀是突發的、不能用其他原因解釋、不同程度的呼吸困難以及難以通過簡單吸氧緩解的低氧血癥。引起患者低氧血癥的原因是肺栓塞後的死腔通氣，因此普通的吸氧治療很難明顯改善。
圖 1 肺栓塞示意圖
患者立即完善四肢靜脈超聲檢查，明確四肢是否存在靜脈血栓。
02 為什麼超聲是深靜脈血栓的首選影像檢查方式？
二維及彩色多普勒超聲既能顯示血管的解剖結構，也能提供血流動力學信息，可以很好地顯示血栓的形態、範圍、管腔的阻塞情況。下肢靜脈血栓超聲影像的主要表現為：血栓阻塞部分以下管腔增大，腔內見實質性細密光閉，急性呈均質低迴聲，慢性呈不均質、不規則中等或強回聲，使用探頭加壓後管腔不能壓閉（甚至無形變），充滿管腔時彩色多普勒顯示無血流信號。彩色多普勒超聲對下肢深靜脈血栓有較高的敏感性和準確性，且超聲本身具有可重複、操作方便、無創、可床旁進行等優點，目前是下肢深靜脈血栓公認的非創性首選影像學檢查方法。
圖2 超聲下靜脈血栓表現
完善超聲檢查後，四肢靜脈未見明顯血栓形成，但超聲提示在患者經頸內靜脈植入中心靜脈導管上見多個附壁血栓，最大者約 14×3.9mm。請血管外科會診：1. 是否需考慮導管相關血栓脫落導致肺栓塞可能？2. 導管是否需要拔除？3. 是否需要安置上腔靜脈濾網？4. 當前是否需要抗凝治療或溶栓治療？患者的症狀（至少從值班醫生描述和觀察到的症狀）看非常類似肺栓塞，同時患者本身具有肺栓塞高危因素，而且超聲明確看到了導管上的附壁血栓。這個病例應當如何應對呢？
肺栓塞是眾多臨床工作者非常害怕的危急重症。但從大數據整體來看，急性肺栓塞死亡率是非常低的。影像上發現的肺栓塞大多數都是無症狀肺栓塞，而 ACCP （American College of Chest Physican）2016 也明確建議對於無症狀，無明確進展危險因素的孤立性亞葉段肺栓塞（孤立性指肢體未發現血栓）可以選擇觀察隨訪而暫不予抗凝治療。
03 哪些情況下的肺栓塞更致命？
肺栓塞導致的病理生理學改變是肺動脈被血栓栓塞後導致血管床驟減，進而繼發急性的右心繫統壓力劇增，隨後誘發以急性右心衰竭為核心的一系列變化，並可能引起患者猝死。因此肺栓塞導致患者死亡有兩個條件：肺血管床大面積減少（血栓體量大，足以嚴重影響血流灌注）和/或基礎心肺功能不佳。一般認為肺血管床面積減少 40%~50% 時肺動脈平均壓可達 40mmHg，右室充盈壓升高，心指數下降；肺血管床面積減少 >85% 可導致猝死。
那麼對於這例患者，是否需要拔管呢？
往期推送案例中提及過拔管指徵，這例患者拔管對於當前病情診斷和治療均毫無幫助，因而無需拔管。
04 是否需要安置上腔靜脈濾網？
由於上腔靜脈相對較短，離心臟較近，導致上腔靜脈濾網置入導致濾網異位，心包填塞，主動脈穿孔等嚴重併發症風險遠高於下腔靜脈濾網植入；且由於上肢深靜脈血栓體量明顯小於（並且少於）下肢，因而其導致的肺栓塞嚴重程度低於下肢，一般不主張在上腔靜脈安置濾網。而且濾網只是一種預防措施而非治療措施，且濾網一般只用於攔截有致死性肺栓塞風險的大血栓，而對體量小的血栓可能無法形成有效的攔截（另外對這些小血栓的攔截意義有限，反而可能導致併發症增加），因此至少就目前患者超聲所明確的血栓體量而言，安置上腔靜脈濾網並不必要。
圖3 腔靜脈濾網
05 對於疑似肺栓塞患者應如何處理？
針對肺栓塞的治療和處理，目前通用的方式是根據肺栓塞死亡風險分層進行處理。出現低血壓為高危，生命體徵平穩但心臟超聲提示肺動脈高壓，或出現心肌酶譜異常為中危，未出現上述異常為低危。對於高危患者，建議儘快給予溶栓、導管吸栓/碎栓治療；對於中低危患者，抗凝治療即可。
ACCP 指南推薦，對於懷疑 VTE 的患者，沒有抗凝禁忌情況下可以立即使用單次劑量的低分子肝素而無需等待確診。
考慮患者目前沒有出現低血壓，即便患者是肺栓塞，目前也屬於中低危，單純抗凝治療即可。而前面已經提到患者可以即刻接受抗凝，因此我們選擇在給予患者 4000IU 低分子肝素皮下注射後完善肺部 CTPA 檢查以明確診斷。檢查的結果提示患者無肺栓塞，實際病因為術後反應性胸腔大量積液、壓縮性肺不張，合併嚴重的肺部感染。
圖4 肺栓塞的典型 CTPA 表現
06 該例患者值得我們深刻反思的點包括：
對患者日常症狀體徵的關注缺乏：可以最終導致患者表現出嚴重的低氧血癥的胸腔積液和肺部感染不可能是「突然」形成的，而患者之所以「突然」出現症狀，是因為患者相對年輕，早期可以通過加快呼吸頻率等方式代償，導致患者主訴症狀不明顯。但患者連續代償多日後出現呼吸肌疲勞，導致終於表現出症狀。而事實上如果通過仔細的查體和病情觀察，這些是可以被早期發現的。
思維定勢：儘管肺栓塞確實是臨床上需要高度警惕的危急重症，但是患者出現各種胸部症狀並在外周發現無論大小的血栓都全部指向肺栓塞的定勢思維是非常可怕的。事實上住院患者出現小的肌間靜脈血栓或孤立小腿段血栓，靜脈置管患者出現小的附壁血栓，是很常見的現象。這些血栓很少引起嚴重的症狀性肺栓塞。如果進行簡單邏輯的粗暴歸因，不利於患者診療，也不利於我們發現真正的問題。遺憾的是，目前很多臨床醫生將各種猝死都粗暴歸因為肺栓塞，考慮到目前大陸患者對屍檢的接受程度，很多猝死的真正原因不得而知。這一方面加重了臨床醫生對肺栓塞無謂的恐懼，另一方面也不利於醫療行為的反思和進步。
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