基於最新發表的DAWN、DEFUSE3、CRISP研究，急性缺血性卒中機械取栓的時間窗放寬至24 h，隨之美國AHA/ASA卒中急性期指南進行了及時更新。如何從超時間窗的急性缺血性卒中患者中篩選合適的患者進行干預治療，是臨床中面臨的一個重要議題。近日，中南大學湘雅醫院神經內科陳長青教授對於急性缺血性卒中超時間窗的影像學評估進行了詳細闡述，整理如下。
要點推薦
1. 溶栓或介入二線需要掌握超時間窗的急性缺血性卒中多模影像選擇和評估方法。
2. 多模影像方式需要與時俱進，緊跟指南。
3. 結合多方面實際情況選擇多模影像檢查方式（平掃CT+CTP或MRI+MRA+PWI）。
4. 腦灌注成像能精準評估超時間窗的急性缺血性卒中患者，對血管內治療提供重要指導。
5. 腦灌注成像的目的是判斷缺血半暗帶、梗死核心及評估側支循環。
2017年，DAWN和DEFUSE3研究結果表明，採用影像指導的血管內治療可以將治療時間窗延長到6~24 h。2018年，WAKE-UP研究結果表明，利用MRI上DWI和FLAIR序列存在不匹配的病灶，可以證明醒後卒中發病是否在4.5 h之內；2019年，墨爾本大學的Henry Ma 和Bruce Campbell教授團隊對單個樣本數據進行了一項系統回顧和meta分析，結果表明，在不能行血管內血栓切除術的情況下，無論是否存在大血管閉塞，在卒中後4.5~9 h灌注不匹配或醒後卒中患者中應用靜脈溶栓。
2019年，一篇來自葡萄牙Santos T的單中心前瞻性隊列研究表明，通過臨床嚴重程度與腦梗死的不匹配可以安全、有效地選擇取栓病例，通過臨床表現結合影像學特徵篩選超時間窗急性缺血性卒中患者進行血管再通治療，也可獲得與時間窗內患者類似的結局。
美國2019 AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南更新版影像部分的更新或增補如下：常規推薦CT平掃診斷卒中，首次腦影像應在入院後20 min內完成；大腦中動脈高密度徵不作為靜脈溶栓的排除標準；不應因行多模態CT或MRI、無創性顱內血管檢查延誤靜脈溶栓；為篩選機械取栓患者，6 h內行常規神經影像學檢查，6~24 h需行多模式影像。
急性缺血性卒中CT評價
CT是急性卒中首選的影像檢查方法，是區別缺血性卒中和出血性卒中的最好方法。急性缺血性卒中CT早期徵象為腦動脈高密度徵、局部腦腫脹徵、腦實質密度減低徵。
Alberta卒中項目早期CT評分（ASPECTS）是一種評價急性缺血性卒中患者大腦中動脈供血區早期缺血性改變的簡單、可靠、系統化方法，有助於預測溶栓效果和遠期預後。
ASPECTS評分方法：在CT影像上選取大腦中動脈（MCA）供血區2個層面的10個區域：①核團層面（即丘腦和紋狀體平面），分為M1、M2、M3、島葉、豆狀核、尾狀核和內囊後肢7個區域。②核團以上層面（在核團水平上2 cm），包括M4、M5和M6。這10個區域的權重相同，都為1分。10分代表CT平掃正常，0分表示MCA供血區廣泛缺血。
ASPECTS評分對於急性腦缺血發作患者血管開通的功能預後具有重要預測價值。總分為10分，得分越高，預後越好；0分提示瀰漫性缺血累及整個大腦中動脈；評分＞7分提示患者3個月後很有希望獨立生活，而≤7分則提示患者不能獨立生活或死亡的可能性大；如果溶栓治療後ASPECTS≤7分，其腦出血的危險性是評分＞7分的患者的14倍。
急性缺血性卒中MRI評價
傳統MRI對急性期腦缺血的範圍和嚴重程度的評價非常有限，而磁共振成像新技術為急性期腦梗死的評價提供了更多的方法，包括彌散加權成像（DWI）、灌注加權成像（PWI）和磁共振波譜（MRS）等。
側支循環評估
良好的側支循環可以提高動脈溶栓再通率和患者預後良好率；增加血管再通及再灌注，降低出血轉化風險；減少梗死體積，促進患者神經功能恢復。改善側支循環是治療缺血性卒中的重要靶點。2017缺血性卒中側支循環評估與干預中國專家共識對側支循環評估的建議為：①TCD或TCCD（經顱彩色雙功能超聲）可用於對卒中患者側支循環初步的評估與診斷；②各級側支循環評價的金標準為DSA，在不適於或無條件進行此項檢查情況下，CTA可用於評估軟腦膜側支，MRA可用於評估Willis環；③目前，針對各項檢查的優劣及檢查時機與側支循環的狀況的關係，仍缺乏大規模的對照研究。MRI腦梗死信號演變如下表。
MRI腦梗死信號演變
CT顯示腦梗死的時間演變：4 h之內看不到異常改變；6~8 h有可能看到異常，如腦溝腦裂變淺甚至消失、灰白質界限欠清等；文獻報道，58%的腦梗死在24 h內看不到CT異常徵象。
腦灌注成像
CT或MR灌注成像不同於動態掃描，是在靜脈快速團注對比劑時，對感興趣區層面進行連續掃描，從而獲得感興趣區時間-密度（信號）曲線，並利用不同的數學模型，計算出各種灌注參數值，因此能更有效、並量化反映局部組織血流灌注量的改變，對明確病灶的血液供應具有重要意義，在腦梗死的早期發現和預後判斷上有廣泛運用。
CT與MR灌注成像研究參數及其意義：
1. 局部腦血流量（rCBF）：在單位時間內流經一定量腦組織血管結構的血容量，反映血流動力學改變，異常灌注區代表缺血組織。
2. 局部腦血容量（rCBV）：存在於一定量腦組織血管結構內的血容量，異常灌注區多代表梗死核心。
3. 局部平均通過時間（rMTT）：血液流經的血管結構包括動脈、毛細血管、靜脈，經過的路徑不同，其通過時間也不同，因此用平均通過時間表示，主要反映的是對比劑通過毛細血管的時間（血液由動脈流入至靜脈流出的時間）。該值高，說明微循環不暢。MTT對組織的低灌注最敏感，對區分正常腦和缺血腦極敏感，但對缺血損害程度、發生腦梗死危險性評價不如rCBF和rCBV。rMTT可作為腦灌注壓的測量指標。
4. 達峰時間（TTP）：對比劑至腦內興趣區達到峰值的時間。其值越大，意味著對比劑団峰到達腦組織的時間越晚。TTP延長的主要原因是血流速度減慢，異常灌注區包括梗死期、真正缺血區、良性缺血區。
陳長青教授指出，灌注成像是看腦組織微循環的灌注圖，更是看參數！
灌注成像中最重要的是對缺血半暗帶的判斷。DWI異常高信號代表梗死核心，PWI異常代表整個血流動力學的紊亂，PWI和DWI的不匹配區為缺血半暗帶，即可逆性腦缺血帶。若存在缺血半暗帶，及時治療使之再灌注可明顯改善預後；若無明顯半暗帶存在，盲目溶栓治療易引發再灌注損傷及顱內出血。
陳長青教授指出，對於整體患者而言，時間窗可能有個大致的時間範圍，但是對於個體患者而言，對治療決策有幫助的是患者自身的“生理時間窗”。同樣的血管閉塞患者，可以有不同的預後：年輕、有良好側支循環、早期栓子自發再通的患者，其耐受缺血的能力可能更持久；而高齡、側支循環差、糖尿病患者可能很快就形成梗死核心區。
所以，決定靜脈溶栓或血管內治療前，必須要了解以下4個問題：確定不可逆損傷的梗死核心區的大小；是否存在低灌注的半暗帶區域及其大小；是否存在血管內血栓；是否存在顱內出血。
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編輯 | 董曉慧
審校 | 丁慧鑫
