带病投保,只要熬过两年,保险公司不赔也得赔?

“兄弟,我被拒赔了。”

为什么呢?说起来也是他自己的锅。当初在投保填写健康告知的时,他在“1年内有无手术”那一栏,填写了“无”。但是,他之前确实有做过一个小手术,感觉影响不大,且现在完全好了。

因为怕拒保,再加上他之前听保险代理人说过,只要保险合同满两年就一定能获得赔付,于是,他隐瞒了真相。

现在要理赔了,却直接被保险公司拒赔,原因就是未如实告知。

一、带病投保是拒赔的重灾区

买保险,最重要的一件事就是知道如何避开拒赔的雷区!那保险拒赔原因有哪些?

从中国裁判文书网上随机搜索了50个保险拒赔的案例,通过分析拒赔原因,以下5种情况下保险可能拒赔:未如实告知、等待期出险、不属于约定疾病、疾病未达到约定状态及合同中约定的责任免除条款。

在50个保险理赔纠纷案例中,有41个是因为带病投保而被保险公司拒赔,占比高达82%,是保险拒赔的最主要原因。

比如,有高血压、糖尿病病史的客户隐瞒病情投保,后来出现心肌梗塞,因而拒赔;

客户检查有甲状腺结节,带病投保,不到一年时间确诊患了甲状腺癌,被保险公司拒赔;

客户体检诊断为肝占位,投保重疾险,几个月后确诊为肝癌,因而拒赔;

……

从以上案例可以看出,很多投保客户抱有侥幸心理,认为理赔时保险公司不会查到自己的检查或住院报告,所以刻意隐瞒病情,带病投保,结果遭遇拒赔,也是合乎法理的。

任何一个带病投保赔付的情况,对于身体健康、或者遵循如实告知的客户而言,都是不公平的。因为多一个带病投保赔付的案例,就会影响重疾险的正常费率,保费计算时就会考虑到这些因素,从而增加了大家买保险的保费开支。带病投保,这是我们极不支持的投保行为。

二、不可抗辩究竟“抗辩”的是什么?

先来看看《保险法》是怎么规定的——

根据《保险法》第十六条规定:订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知;

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同;

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

翻译成人话就是:买保险前要如实告知身体健康情况。

未如实告知的,如果是无心之过,保险公司可以解除合同,不予赔偿,并退回已缴保费;如果是蓄意隐瞒重要情况,保险公司除了有权解除合同,拒绝赔偿以外,还可以拒绝退回保费。

从保险合同成立开始算,由于投保人故意或过失,合同成立2年内,保险公司有权解除合同和拒赔。合同超过2年后,保险公司不能再解除合同,发生了保险事故的,保险公司也要赔钱。

两年不可抗辩仅仅是指保险公司在合同成立超过两年后不得因不如实告知解除合同。画重点,是不能解除合同,但不等于可以理赔,概念别混淆了!而能不能理赔的关键是有没有发生保险事故!保险事故在合同的“保险责任”里面都有描述,这个是最重要的部分,决定最终能不能赔!

两年不可抗辩的注意事项

查阅了相关的资料和过往的案例,发现这几种情况需要大家特别注意!

1、一年期的保险

常见的医疗险和意外险,由于满足不了生效两年的基本条件,所以一般来说不适用两年不可抗辩条款。

2、两年内发生保险事故,两年后提出理赔

结果会被保险公司拒保,因为这两年指的是从合同生效到发生保险事故的时间,而不是到申请理赔的时间。所以仍然不适用两年不可抗辩条款。

3、投保前发生了重疾,两年后申请理赔

重疾险的定义是指“首次罹患重大疾病”。也就是说在合同生效并且过了等待期后才是保险事故。

比如小王买保险的时候就已经患有肝癌,但并未告知;两年后,拿着肝癌的诊断报告去申请理赔,很显然不属于首次罹患的定义,也不属于保险事故的定义,所以会被保险公司拒保。

4、投保前患有疾病 A ,两年后以 B 申请理赔

比如小王在体检中查出有乙肝,之后他买了份重疾险,并隐瞒该情况。两年后得了脑中风,并向保险公司提出索赔,因这两种疾病的关联性很小,所以保险公司应当理赔。

但如果是得了肝癌,结果大概会被拒保,因为两者有很大的关联性,如果不服,就去法院打官司,一审二审终审,一套流程下来打个三五年都是常事,所以不要抱有侥幸心理。

三、带病投保,扛过2年理赔的可能性有多大?

自两年不可抗辩条款诞生后,保险公司通常在保险合同中将保险责任约定为“初次罹患”的疾病。也就是说,即使熬过两年,投保前所患疾病,保险公司依然不赔。实务中,有些保单生效超过两年,但因投保人故意带病投保以骗取保险金的主观意愿明确,法院仍判定保险公司无须承担赔偿责任。

给大家举一个最高人民法院公报曾刊发过的案例。

陈某父亲于2010年8月10日至8月24日在某医院住院治疗,诊断为“右肺腺癌”;

2010年8月25日,陈某在明知其父病情的情况下,仍然为其父投保人身保险(保额8万元),附加重大疾病保险(3万元);

之后其父又连续因“右肺腺癌”住院9次,但均未申请理赔……

2012年9月11日(合同成立已满两年),陈某父亲向保险公司申请重大疾病保险金理赔。保险公司调查后,解除合同,并且拒赔;

2012年10月24日,陈某及其父亲上诉法院,但在二审时主动撤诉;

2014年3月11日至3月14日,陈某父亲再次因右肺腺癌入院治疗;

2014年3月24日,陈某父亲因病死亡。

陈某再次上诉法院,请求保险公司给付身故保险金8万元,法院以双方合同已于2012年9月17日解除为由,对陈某的诉请予以驳回。

四、如实告知,其实是对自己负责

因此,如果真是对自己负责任,请一定要如实告知,等待保险公司的核保结果。

若身体真的好,选择权其实完全掌握在你手里;健康真有问题,也别急,不妨试试智能核保,或3-4家同时投保,再从中选择结果对你最有利的。

保险作为一种以转移风险为目的的特殊交易,其实最完美的结局,是风险并未发生;次一级的,才是安安心心投保,顺顺利利理赔;最让人痛心的,则莫过于,在最好买保险的时候没买,等到保险公司挑你的时候,却又“剑走偏锋”,自己给自己挖坑。