日前，國家醫療保障局正式掛牌。此前，國家衛健委、國家藥品監督管理局已正式掛牌，隨著國家醫保局正式掛牌，本輪國務院機構改革方案中與醫療行業監管相關的部門已悉數到位。
作為一個全新組建的國務院直屬機構，醫保局將統一管理醫保基金籌資使用、藥品和醫療服務價格制定、藥品和耗材招標採購等工作，繼續推進醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革。
醫保局組建之後面臨的一個巨大挑戰是，醫保基金運行長期承壓，部分地區醫保資金已經出現穿底風險。如何讓醫保資金用在刀刃上，提高醫保基金管理水平，減少當下存在的過度醫療、大處方、重複檢驗、醫保欺詐等現象，讓醫保能夠切實為有需要的人提供基本保障，提升群眾獲得感，是醫保局不得不面對的問題。
實際上，在醫保局組建之前，各主管部門已採取了多種方式提高醫保基金使用率，包括推行按病種付費、按疾病診斷相關分組付費、按人頭付費、強化醫保對醫療行為的監管等方式。醫保局成立之後，結束了此前醫保基金管理“九龍治水”、支付方和管理方分離的問題，醫保管理將更加集中化、精細化。
概括來說，醫保局組建之後，醫保基金管理將更加嚴格，對於醫保控費工具、控費管理解決方案需求將更強烈，這或許是一個“風口”，將利好一些目前在從事相關業務的企業發展。
控費將成為醫保局首要任務
醫療改革是一個長期過程，醫保局的組建，是“新醫改”逐步進入深水區的階段性表現。
實際上，政策亦指明瞭方向。按國務院辦公廳在2017年6月發佈的《關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，要健全醫保對醫療行為的激勵約束機制以及對醫療費用的控制機制，主要著力點就在於實行多元複合式醫保支付方式，強化醫保對醫療行為的監管。
國外經驗，大數據應用能在醫保控費中發揮重要作用
醫保控費要從醫療服務、藥品價格、檢驗檢查等多個維度入手，將處方、診療行為與病種相比對，發現並杜絕過度醫療、診療風險等行為，以達到保險控費的目的。
從國外經驗看，大數據應用+醫保控費最為成熟的是美國的PBM（藥品福利管理）模式，它是一種專業化的醫療第三方服務，大數據應用在其中發揮了重要作用。
美國的醫保制度不同於中國及歐洲一些國家的全民醫保制度，其醫療保障的模式是企業為員工購買醫療保險，主要運營方是商保機構。在這種情況下，保險機構為了降低支出，想出了各種辦法來控制醫療費用，比如健康維護組織HMO、優選醫療機構 PPO、定點服務組織POS、責任醫療組織ACO等。
PBM是最為成熟的方式之一，其主要路徑包括：
1藥品使用管理
這部分是PBM的重點，其主要操作手法是PBM組織與相關科研、醫療機構進行合作，制定處方目錄（類似於社保目錄或基藥目錄），要求與PBM合作的醫療機構儘量在目錄當中選擇藥物，否則不予報銷；其二是使用權批准，針對新藥或不在處方目錄中的藥品，在使用時必須徵得PBM和保險機構的同意，減少高價藥的使用；其三是藥物聯合運用警告，當醫生開出處方之後，上傳處方以檢測其聯合用藥、副作用等；其四是控制總體的處方量，避免大處方和過度處方。
2藥品獲取方式干預
藥美國藥品流通結構與中國有較大的差異，其主要流通渠道在院外，院內渠道比院外渠道價格高。PBM也由此入手，建議患者在院外零售或者以郵購的方式獲得藥品，降低藥品成本。
3差異化支付比例
差PBM針對不同類型的處方情況設計了不同的支付方式，其一是原研藥和仿製藥設計了不同的支付比例，推薦使用仿製藥和價格較低的通用藥；其二是根據與藥企的談判結果動態調整保險支付比例，超過由患者自費；其三是在用藥總額中限定保險支付的比例及金額，超過該部分也要求患者自費。
4慢病管理
慢由於PBM覆蓋的個人會員當中有相當數量的慢病患者，所以PBM針對這類人群設計了長效的動態監督機制，通過對慢病患者進行長期的教育，提高患者用藥的依從性，降低大病風險。
醫療大數據應用在PBM模式中發揮了重要作用，美國最大的PBM公司ESI（快捷藥方公司）建立了龐大的醫療信息化團隊來幫助其獲取和處理醫療、處方數據。ESI通過藥品福利管理、處方審核、醫藥數據分析、醫生用藥模式分析比對等方式建立了完善的以藥品管理為中心的控費機制。
據ESI公司2016年報，其覆蓋了8000萬以上的參保人群，年處理處方量達到14億張，年度營收達到1002億美元，淨利潤為34億美元。2018年3月8日，美國商業保險公司Cigna（信諾）宣佈，將以總價約670億美元收購ESI，這也是美國商業保險領域近年最大的一筆收購案，證明了PBM業務的巨大價值。同時也表明，醫藥大數據分析在保險控費當中能發揮重要作用。
國內眾多公司謀求在醫保管理、健康險中應用大數據技術
有美國同行“珠玉在前”，國內眾多企業也謀求將大數據技術應用在醫療費用控制上，此前，中國醫藥創新促進會政策專委會副主委劉軍帥曾表示，“中國目前在積極推進醫保控費，大數據應用也能在醫保控費上發揮作用。通過引入大數據應用，來提升醫療行為監管和服務水平，以及藥品、耗材等的價格形成過程，以達到控費的目的。”
由於國內以醫保基金為主的支付環境，所以一些企業選擇了與醫保基金管理方合作的模式。這方面走得較為領先的企業是國新健康（原海虹控股，000503），海虹控股在2009年與ESI集團達成合作，開展醫保控費業務試點。他的模式是，以第三方工具的模式，與各地醫保局簽訂合作協議，搭建處方智能輔助審核平臺，以及為醫保基金提供精細化管理和醫保大數據服務。
可以看到，國新健康未來的發展重點是醫療大數據在醫保基金管理、商業保險第三方服務的應用，而保險控費、險種設計和風險管控無疑是非常重要的方向。
其中，保險控費指的是將處方、診療行為與病種相比對，可發現並杜絕過度醫療、診療風險等行為，以實現保險控費的目的，當下所推行的按病種付費政策的制定背後就有醫療大數據的身影。而險種設計則是指通過廣泛分析病例數據，來觀察某類疾病的演進路徑，以推知疾病的診療負擔，幫助商業保險公司設計或改進保險產品。
清華大學五道口金融學院黨委副書記、副院長，中國保險與養老金研究中心主任趙岑認為，保險的開發，往往需要實時的、標準化的、安全的數據共享。在健康險的整個商業閉環中，不僅在產品設計開發階段需要數據，後期的健康干預、健康管理過程中同樣需要數據支持，且這些數據需要基於RWS（真實世界研究）。
具體而言，保險公司通過對數據進行深度挖掘，首先從定價上打破傳統的精算模型，做到根據個人病情、信用記錄等進行精確定價。其次，在核保理賠階段，通過大數據技術進行反欺詐偵測。另外在投保人投保之後，根據其健康指標、生活方式等對病情進展進行預測，將事後理賠轉為事前干預，進行積極的健康管理，實現雙贏。
目前，零氪科技作為清華大學五道口金融研究院保險中心的主要合作方，也深度參與其保險產品研發、設計中。“我們希望能研究開發創新型的保險產品，同時將先進的大數據技術應用於產品的管理當中，因此真實世界的數據更有意義。”趙岑說，未來保險中心的數據來源可能包括傳統機構，如醫療機構、保險公司、專業的醫療大數據公司；以及互聯網，如社交媒體數據；還有智能硬件、可穿戴設備；另外還有政府機構，如人社部等。
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