現在，醫療險是除了重疾、壽險之外的一大剛需，人們健康意識越來越高，而醫療成本也越來越貴，怎麼能毫無後顧之憂的看病，是大家共同的需求。於是，各種醫療險蜂擁而出，但不是專業人士，面對複雜的條款，哪些一定要看？哪些容易忽略？條款裡的雷區怎麼避，隱藏條款怎麼看？精算君和你說道說道。
一、必須瞭解的5大關鍵詞
1. 社保範圍：限不限社保，都怎麼報
不少讀者曾表示，會對醫療險中“社保範圍內”的概念感到困惑。在報銷範圍上，有的醫療險只報銷社保範圍內，比如常見的學平險組合中的醫療險，有的可以不限社保報銷範圍，比如市面上的幾款網紅醫療險。
要搞清楚醫療險報什麼，就要知道社保（即指社會醫療保險）範圍內都有些什麼：
b. 封頂線——基本醫療保險統籌基金記賬範圍的最高支付金額，每個地區封頂線會有差異；超出封頂線部分的費用，完全由個人支付。
c. 個人自付部分——指屬於社保報銷範圍內，起付線以上，封頂線以下，需要個人按比例承擔的費用，一般是10%。
d. 個人自費部分——超過封頂線，以及不屬於社保範圍內（例如超出基本醫療保險藥品目錄）的醫療費用，一般是些特殊的診療手段、進口藥物，這部分完全由個人支付。
以上是構成社保報銷範圍的幾個重要概念，瞭解之後，醫療險怎麼報，為了方便理解，我們就拿圖說話：
限制社保範圍內的醫療險，可以報銷的範圍是A + C
不限制社保範圍內的醫療險，可以報銷的範圍是
A + B +C + D
2. 補償原則：以實際支出醫療費用為限額
因為醫療險多屬於費用報銷型，報銷的費用需要以實際支出的醫療費用為限，這也就要求在發生醫療行為時，如果存在多種補償方式，比如醫保、公費醫療、工作單位、其他保險等等，此時醫療險報銷的部分就只會是其他途徑補償後，剩餘的金額。
這是費用補償型醫療險的常態，但是如果是定額給付型醫療險，比如現在醫療險中經常附加的住院津貼，就屬於定額給付，不會因為已經賠過就不賠。
3. 保證續保：非保證續保是主流
關於保證續保，我們已經提過多次，現在國內市場“保證續保”醫療險，相當罕見。
辨別是否真正保證續保的關鍵，就是：看條款。
精算君翻閱了市面上十幾款醫療險，在相應的條款中，大多數國內產品沒有出現任何“保證續保”的字樣，僅對普通情況下續保的條件做出了說明。我們就研究一下什麼時候下可以續保，什麼時候不能？
a. 可以續保
對於續保條件，不同產品的條款規定都有所不同，大部分醫療險產品會要求，續保時需要申請，通過審核，按續保時費率進行繳費即可完成續保。所以續保審核時能否通過的風險，就需要消費者自行承擔。
所以市面上現在不少產品，做出了可以“持續續保”的承諾：不會因被保險人的健康狀況變化或者使用保險情況而拒絕被保險人續保或者單獨調整被保險人的續保保費。
在這種情況下，只要沒有違背誠實告知等基本原則，即使身體狀況變差，或者發生過理賠，保險公司都承諾可以繼續續保。不僅如此，還不會對個人搞“費率歧視”，即保險公司只會根據產品整體經營情況去對所有被保險人調整費率。
如果你買的醫療險的條款裡並沒有這樣的續保約定，在續保審核時可能會面臨因為身體不夠健康、已經進行過醫療險報銷，而被拒絕續保的風險。這種情況看來，做出上述續保承諾的產品，續保的條件相對更寬鬆。
b. 不可以續保
· 產品停售
· 續保時年齡超過最高年齡限制
· 被保險人身故
· 其他條款列明的情況 ，比如上個保障年度出現過嚴重疾病的醫療費用報銷，可能會不能通過續保審核；或者被保險人不能接受上調的費率
還有一些醫療險，還會在續保年齡到達一定上限之後，調整報銷限額，大家都需要注意查看。
4. 免賠額 ：可累計，可抵扣社保
免賠額是醫療險中的老生常談，從100到30000不等，也有零免賠的產品。免賠額的設計在很大程度上會影響到醫療險的使用率，越低使用頻率越高，對消費者越有利。
免賠額，有針對單次醫療報銷的也有針對整個保單年度內的。單次免賠額通常在100元左右，主要是針對門診報銷。年免賠額通常更高，主要針對住院和特殊門診報銷，可以用其他途徑報銷的金額去抵扣，所以大家也不需要被高免賠所嚇到。
現在市場上的主流產品，可以抵扣免賠額的途徑，主要是其他商業保險的報銷，部分產品還會包括醫保統籌和公費醫療報銷的部分。
雖然免賠額可能不受消費者待見，但是在精算君看來，它並沒有那麼討厭。
從設計初衷講，保險公司通過免賠額設置了一定的報銷門檻，“幫助”消費者控制醫療支出，合理使用醫療資源，避免造成浪費。
從定價的角度來講，高免賠額的存在，可以過濾大部分發生率較高、支出較低的日常醫療行為，降低醫療險的費率，支付百元獲得百萬的醫療保障的定價秘密就在這。
這樣的產品設計，針對的主要是嚴重受傷或者嚴重疾病的醫療費用補償。對於剛步入社會的年輕人，即使不能負擔動輒幾千元的長期重疾險，也可以購買一份這樣的百萬中端醫療險，來避免短期重疾風險所帶來的財務衝擊。
5. 社保身份：有沒有，差別在哪
在購買醫療險的時候，都會讓投保人選擇，是否有社保。這裡提到的社保，其實是指代社會醫療保險，它包括了職工、城鎮、新農合等等。有沒有社會醫療保險，這既關係到了保費的多少，也關係到了最後的報銷比例。
報銷順序上，一般是先社保後商保，即使有社保，如果最後未按標準程序報銷，報銷金額也會打個折扣。
相關的規定一般如下：
有社保，以社保身份投保，按社保身份就診結算獲得報銷的，商保100%賠付
有社保，以社保身份投保，未按社保身份就診結算，沒有獲得社保報銷的，商保賠付60%或70%
實踐中，我們也會碰到這樣的情況：
· 原未有醫保，投保後參保的，理賠時也使用了醫保報銷，此時商保的賠付會受到影響嗎？
經過諮詢幾家保險公司的客服之後，精算君發現，這種情況下，看病結算時，無論是否先經過社保的報銷，不會影響賠付金額，都是以100%的比例賠付的。
其實簡單來講，如果你享受了以社保身份投保時的低保費，就需要報銷時嚴格按照先社保，後醫療險的順序報銷，否則賠付比例就會降低，如果你沒有以社保身份進行投保，繳納了更多的保費，無論之後如何進行報銷，都不會影響賠付比例。
二、6個容易忽略的隱藏條款
除此上述幾個關鍵詞之外，醫療險條款中還會有幾個容易被忽略的小點需要留心：
2. 等待期的差別計算
致醫療事故的原因不同，等待期長短也不是相同的。因疾病導致的門診或住院醫療的，等待期通常為30-90天，因意外事故導致的則無等待期 。
腺樣體肥大、疝氣、扁桃腺、女性生殖系統疾病較為特殊，多數產品一般會設置90—120天不等的等待期，大家需要注意和其他疾病進行區別。
3. 住院天數限制
醫療險既有年度報銷限額，也有年度住院天數限額，通常住院天數以180天為限，超過這180天，即使報銷限額沒用完，保險公司都不會再承擔保險責任。
4. 住院門前後門急診可以報
大多數醫療險都不含普通疾病的門急診責任，但在住院前後一定時間內，由於與住院相同原因發生的門急診費用，是可以報銷的。
5. 救護車費用
大家都知道救護車需要收費，醫保並不會報銷救護車的費用，在商業醫療險中，也不是所有產品都會包含這部分責任，一定要留心條款規定。
6. 條款以外的特別約定
保險的投保的頁面都會有一個“投保須知”，標註著一些必須注意的特別約定，這些約定雖然不起眼，但十分重要。
它可能和你條款中看的的內容有衝突，合同的特殊約定的效力高於條款，此時就只能以約定為準，所以一定要看清楚。比如有些產品條中有將救護車費用列入報銷範圍，但投保須知中卻將這項責任明令免除，那此時只能是以須知為準。
醫療險在眾多險種中，並不算一個簡單的險種，不同公司不同產品，條款的規定都會有差異，繁多的專有名詞不僅會影響到理解，也會對醫療險的使用造成不少阻礙。大家打算購置一款醫療險前，還是要多做功課，認真查看條款，綜合比較。
保乎 · 小結
一款好的醫療險，標準是什麼？
1. 低免賠額
眾安尊享e生剛上市時，其中一個槽點就是就是一萬元的免賠額門檻，社保報銷的部分無法計入免賠額，那也只能針對部分極端的大病獲得保障。
在這種情況下，我們可以選擇搭配一份低保額的低端醫療險，可以部分解決高免賠額的困擾，也可以直接選擇購買零免賠額的中端醫療險。
2. 等待期越短越好
越短的等待期，意味著你能越早得到醫療險的庇護，不用生病的時候都“擔驚受怕”，看病的時候也會更有底氣。
3. 住院醫療費用，報銷種類越全越好
4. 報銷不限社保，續保限制少
為了充分發揮商業醫療險對基本社保的補充作用，更大程度上減輕醫療費用的負擔，報銷範圍最好是不限社保目錄，社保內外用藥都可以覆蓋，續保的條件越寬鬆越好，一定程度上，承諾“持續續保”的產品，對我們的續保更有利。
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