肝内胆管癌的外科综合治疗（上）

摘 要

肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)是原发性肝癌的一种，其发病率仅次于肝细胞癌。ICC起源于肝内胆管上皮细胞，如肝内胆管的细小分支或邻近肝内胆管分叉处的较大分支。

一、流行病学

根据美国国家监测、流行病学与最终结果(SEER)数据库资料，每年美国有35 660例患者被诊断为肝细胞癌或ICC，其中ICC约占15%，发病率为0.95/100 000。在全世界范围内，如欧洲、北美洲、亚洲和澳洲国家，ICC发病率在近20年中显著增长，其中泰国的发病率最高，为96/100 000。

美国的流行病学数据表明：随着ICC发病率的升高，肝门部和肝外远端肝管癌的发病率有所下降。既往研究结果显示：ICC发病率的升高可能与肝癌早期诊断水平的提高和疾病分类变化相关。然而，有研究结果显示：病理学证实的极早期ICC比例也同步明显升高。

还有研究结果证实：肝炎病毒感染、非病毒性慢性肝病和代谢性疾病是ICC发病的危险因素，且干细胞与ICC癌变具有相关性。这提示ICC的发病率确有增长趋势。尤其是近年来随着全世界代谢性疾病发病率的普遍性增高，ICC的发病风险亦随之升高。

二、肿瘤分期

既往ICC归类于原发性肝癌，与肝细胞癌共用美国癌症联合会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)的TNM分期系统。由于ICC生物学及临床表现的独特性，基于西方两个多中心研究结果，AJCC第7版TNM分期系统提出首个ICC独立分期。笔者认为：该版分期未纳入肿瘤体积，仅体现较晚期ICC的特征，对ICC病理学特征全貌的反映有所不足。

笔者团队通过大样本多因素预后分析，证实肿瘤体积、CA19－9和CEA水平等因素对ICC肝切除术后预后具有独立预测作用，借此建立了新的ICC列线图分期。该观点被AJCC第8版TNM分期采纳和引用，且列线图分期标准对预后预测的准确性在国际单中心和多中心研究中被充分证实。

三、肝切除术

1.开腹和腹腔镜肝切除术：

经典的开腹肝切除术仍是ICC最常采用的手术方式，相关文献尚不建议腹腔镜肝切除术常规应用于ICC。部分研究者建议：对具有肿瘤转移高危风险的患者，如癌结节巨大，呈侵袭性生长特征如无包膜、边界不清，多发性结节等，肝切除术前可先行腹腔镜诊断，证实有无相对完整切除肿瘤的可能。

2.R₀切除：

目前研究者多已认识到R₀切除对ICC患者远期生存的重要性，这是基于比较R₀与R₁和R₂切除的远期疗效后获得的一致性观点。但关于ICC的R₀切除尚缺乏明确定义，通常为完整切除大体可见肿瘤及切缘阴性。

然而，对于切缘距离的要求、同时完整切除淋巴结和肝外直接侵犯等是否属于R₀切除等问题，需要进行更准确的定义。目前国际各医疗中心报道的R₀切除率差异较大，除患者的肿瘤分期、手术方案和技术水平等因素外，R₀切除定义的不同也是重要影响因素。该问题不仅限于ICC，肝细胞癌也存在根治性切除定义的模糊性。

笔者初步认为：肿瘤如能完整切除、肝切缘阴性、肝外直接侵犯合并切除后切缘阴性、排除远处转移，可认为是对原发肿瘤的R

₀切除；而淋巴结的阳性或阴性可另做描述。事实上，R₀切除定义中关于淋巴结的描述与ICC的疾病特点和医疗中心对该病是否行常规淋巴结探查和清扫等手术方式的不一致相关。

对于切缘问题，有研究结果证实0.5 ~1.0 cm的切缘距离可能有利于ICC患者远期生存。然而，对于肝硬化较明显或肿瘤紧贴肝内重要解剖结构的患者，只能沿肿瘤包膜切除肿瘤；无包膜患者尽量完整切除肿瘤；而肝切面上的肿瘤接触部位(通常为大血管或胆管)如无条件合并切除，可用氩气刀喷射覆盖，术后辅以放疗等措施，这也是一种可行选择。

3.淋巴结清扫

笔者中心既往研究结果证实：N0是获得远期生存的主要条件，部分ICC患者首次行肝切除术时进行淋巴结清扫，肿瘤复发再切除时仅发现肝内复发，而无淋巴结异常。这表明淋巴结清扫的有效性。

淋巴结清扫范围目前也缺乏一致观点。笔者认为：对区域淋巴结如肝十二指肠韧带、胰腺后和肝总动脉旁淋巴结应进行切除，肝十二指肠韧带的骨骼化处理也值得推荐。而更大范围的淋巴结清扫是否对生存有益，尚需审慎评估。

5.肝切除术远期预后：

目前报道的ICC术后5年生存率差异较大，国内外文献报道为20%~35%。不同研究结果存在纳入人群和研究方法的异质性，且患者个体间亦存在异质性。

意大利多中心研究结果显示：ICC患者根治性切除术后1、3、5年总体生存率分别为82.3%、47.1%和32.9%，而笔者团队研究结果显示：1、3、5年总体生存率分别为61.9%、40.8%和35.2%。不同大体病理学类型的ICC肝切除术后预后亦存在差异，肿块型ICC的预后优于其他病理学亚型。

笔者报道的1 370例行肝切除术ICC患者中，87%的患者获R₀切除；AJCC第8版TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期ICC患者分别为706例、327例、280例和57例；患者1、3、5年总体复发率分别为43%、67%和75%；1、3、5年总体生存率分别为68%、42%和33%。

局部复发在ICC切除术后较为常见，其他包括肝内、淋巴结或肝外远处(腹腔内)复发或转移。一项国际多中心研究结果显示：ICC切除术后5年复发率为71%，复发部位为仅肝内(59.8%)，仅肝外(14.5%)及肝内和肝外同时复发(25.7%)。

笔者团队研究结果显示：ICC行肝切除术后5年生存率为35.2%。因该研究样本量大，且包含各个分期的可切除ICC，被国际同行较多引用，体现当前我国ICC行肝切除术后患者生存率水平。笔者团队报道ICC术后10年的实际总体生存率为8.4%。

（未完待续【接下文】）

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關鍵字: 肝癌 胆管癌 肿瘤

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