圖文演示：腰椎穿刺的關鍵點及技巧

腰椎穿刺的用途

適應症

腰椎穿刺是常見的診療操作之一，主要用於腦膜炎、蛛網膜下腔出血、或其他感染/炎症性疾病的診斷。腰椎穿刺還可用於減少腦脊液的量，從而減輕假性腦瘤和正常壓力腦積水患者的症狀或後果。

下圖中顯示的是一位9個月大嬰兒的腿部照片。

該患兒因疑似腦膜炎球菌性腦膜炎而發生膿毒性休克、彌散性血管內凝血，以及快速演變的紫癜樣皮疹。單純基於病史和體格檢查，可能難以診斷早期的細菌性腦膜炎，因為許多病毒感染也可導致與其類似的症狀（如頭痛，頸部/背部疼痛和發熱等）。腰椎穿刺應該在神經系統檢查和顱內壓評估之後進行，但那些有可能挽救疑似細菌性腦膜炎患者生命的干預措施，如抗生素和類固醇等的使用，不應因此而延誤。

疑似腦膜炎患者在腰椎穿刺前進行腦CT掃描的適應症包括：

➤ 年齡大於60歲；

➤ 免疫功能低下；

➤ 已知存在中樞神經系統病變；

➤ 就診前1周內有癲癇發作；

➤ 意識異常；

➤ 神經系統檢查存在局灶性表現；

➤ 體檢發現視乳頭水腫，且臨床懷疑有顱內壓升高。

存在顱內壓升高病史、症狀或體徵的患者，在腰椎穿刺前應先行腦CT掃描。因為顱內壓升高可能為顱內佔位性病變、出血或明顯的腦水腫所致。

提示顱內壓升高的常見症狀包括嘔吐、瞳孔不等大、劇烈頭痛、精神狀態改變、或局灶性神經功能缺陷等。在眼底檢查時，患者可表現為視乳頭水腫。在免疫功能低下（因更易罹患腦膿腫或腫瘤等佔位性病變），以及疑似蛛網膜下腔出血（SAH）的患者中，顱內壓升高可能更常見。因為這類患者可能在清醒、思維敏捷，且只有輕微神經系統異常的情況下，出現明顯的顱內佔位效應。一項研究表明，在頭痛發作6小時內進行非增強CT掃描，對蛛網膜下腔出血的診斷敏感性幾近100%。

圖中的腦CT圖像顯示Willis環內存在高密度影，符合蛛網膜下腔出血表現。

禁忌症

值得注意的是，腰椎穿刺的絕對禁忌包括進針部位存在皮膚感染，以及幕上和幕下存在壓力不平衡等。後者通常可通過以下CT特徵來推斷：中線移位、視交叉上池和基底池消失、後顱窩腫瘤、小腦上池及四疊體池消失。當患者存在意識水平惡化、腦幹徵（包括瞳孔變化，如下圖中的瞳孔不等、強直、呼吸不規則，以及新近的癲癇發作）等腦疝即將發生的徵象時，應避免進行腰椎穿刺。

其他相對禁忌症包括中性粒細胞減少（介導中樞神經系統感染的風險在理論上更高）、凝血功能障礙或血小板減少（因為出血或血腫形成風險更高，並可能導致佔位效應和潛在的災難性神經系統損傷）。腦膿腫也是腰椎穿刺的相對禁忌症。

併發症

在腰椎穿刺之前，應向患者或其家屬解釋該操作的程序、益處、風險、併發症，及其替代方案，並簽署知情同意。應告知患者，該操作有時會存在技術方面的困難，屆時，即使醫生盡了最大努力，患者也經歷了明顯不適，穿刺仍可能不成功。

腰椎穿刺的潛在併發症包括：疼痛、出血、皮膚或腦膜部位感染，以及鄰近結構的損傷（如馬尾神經受損）。但這些併發症相當罕見，因此通常腰椎穿刺認為是一項安全的操作。腰椎穿刺最常見的併發症是腰椎穿刺後頭痛，可見於約10-40%的患者。在兒童人群中，該併發症的發生率可能被低估；但多花一點時間，採用25G或27G穿刺針來收集腦脊液，可使其發生率減少至1-4%。目前認為，腰椎穿刺後頭痛是由於穿刺部位的持續性腦脊液滲漏所致。

雖然此類頭痛沒有危險，但其程度可能很嚴重，且常見鎮痛方法（如阿片類鎮痛藥）對其缺少療效。而硬膜外血液修補操作可能有助於封閉滲漏部位，並緩解患者的頭痛。該操作由醫生通過正常的靜脈穿刺抽取患者的少量靜脈血，然後通過硬膜外穿刺針注入其硬膜外間隙，並期望血液凝結後可堵住腦脊液漏。該併發症在腰椎穿刺技術難度較高患者中的發生率更高，因為這類患者常需多次試穿，或使用較大口徑的穿刺針。此外，使用小號筆尖狀“防損傷”穿刺針，也與較低的穿刺後頭痛發生率（約為5%）密切相關。

下圖中的脊髓磁共振造影圖像顯示了兩例患者的穿刺後腦脊液漏（箭頭）。其中一例患者儘管存在滲漏，但並無症狀，第二例則有持續了6天的頭痛。

腰椎穿刺的具體操作技巧

椎管內麻醉或腰椎穿刺包內（如圖）應包括以下物品：無菌敷料、無菌手套和無菌巾、帶皮膚拭子的消毒液、1%利多卡因（不含腎上腺素）、3mL注射器、20G和25G脊髓穿刺針、三通旋塞閥、測壓計、4個帶編號和試管帽的塑料試管。可選物品包括：10mL注射器、額外的局部麻醉藥物，如1-2%的利多卡因，可用於增加患者穿刺時的舒適度（大多數商業穿刺包內只有一支小容量的安瓿）。此外，一個較小的注射器（27G，1-1/4英寸）可用於初始皮膚浸潤麻醉，因為可以減少患者局部麻醉過程中的疼痛。

如上所述，腰椎穿刺針的型號越小，患者發生穿刺後頭痛的風險就越低。但使用小號穿刺針時，腦脊液的流出速度會較慢，其開放壓的測量也可能會更困難。

穿刺點定位

腰椎穿刺點的定位非常重要。目標穿刺位一般是第2-3腰椎（L2-L3）或第3-4腰椎（L3-L4）間的椎間隙。可通過觸診，尋找L3-L4、L2-L3和L4-L5之間最寬的椎間隙。髂嵴橫向對應的部位大約為L3-L4椎間隙。可使用針帽或記號來標記穿刺部位。

有兩種患者體位可用於腰椎穿刺。側臥位時，應讓患者的臀部、膝蓋和下巴向胸部彎曲，以打開其椎間隙。頭部可用枕頭作支撐。圖像中的拇指壓在將要穿刺的L3-L4椎間隙部位。注意圖中另一隻手放置在通過髂嵴所確定的骨盆頂部。

作為替代體位，坐位對肥胖患者可能更有利。取坐位時，應要求患者前傾，以打開椎間隙。可使用一個放有枕頭的梅奧支架（Mayo stand）或類似物來支撐其上身，並讓患者將背部弓向操作者（向後，類似一隻“驚恐的貓”）。如果遇到困難，在穿刺期間改變體位也是可行的，但應先拔出穿刺針。

作為前述盲穿操作的替代方法，床旁超聲（如下圖）對於識別腰椎棘突（箭頭）是有幫助的，尤其是在患者沒有良好的體表標誌時更是如此。

圖中的矢狀面超聲圖像證實了棘突在棘突間隙（箭頭）中的位置，並使之可視化。超聲檢查安全、無痛，且不用擔心電離輻射。如果可用，也可以進行透視引導下的腰椎穿刺，但透視可使患者有少量的輻射暴露，且通常需在放射科進行，因此，可能存在患者轉運和時間延遲方面的問題。

穿刺操作過程

消毒：使用無菌皮膚拭子和消毒液來清潔皮膚，從目標穿刺位L2-3或L3-4椎間隙開始，逐漸向外以圓形方式擦拭；消毒範圍至少應包括目標穿刺位上方和下方的1個椎間隙。在使用消毒液之前，應告知患者消毒可能會引起皮膚髮涼等不適。

鋪巾：在患者身下放置無菌巾，並在穿刺部位放置無菌洞巾。此外，應確保可繼續找到相關的解剖標誌。大多數腰椎穿刺包內都含有自帶固定膠布的無菌洞巾。

麻醉：通常使用以10mL注射器皮下注射利多卡因的方式進行局部麻醉。使用針頭注射成皮丘，以麻醉神經豐富的真皮淺層，然後改用長針（如穿刺包中有）來麻醉深層組織。沿計劃好的穿刺路徑插入麻醉針，

當針頭幾乎退到皮膚表面時，再以稍微偏上、偏下、偏向兩側的方向重複上述過程（使用同一穿刺部位，以減少患者疼痛），這樣可以快速麻醉目標穿刺部位的整個區域，即使脊髓穿刺針需要重新定向，也可以保證其上下左右方向都有適當的麻醉。

穿刺：使用食指穩住穿刺針，並用另手拇指經皮丘向前推進。使針頭的斜面平行於縱向的脊膜纖維，以增加其分離，而不是切割這些纖維的機會（在側臥位時，斜面向上；坐位時，斜面向側方）。進針方向應稍偏頭側並指向肚臍，力度應緩慢而平穩。

如果進針時遇到骨質，應退針並根據心中的腰椎解剖結構，重新調整進針方向。有時，當針穿過硬腦膜後，醫生會感受到特徵性的“突破”感或“落空”感。對於普通成年患者，如果進針4～5cm後仍無突破感，則應拔出針芯，以觀察有無流體流出。如果沒有，可將針推進或退出幾毫米，再次查看有無回液，並繼續這個過程直到腦脊液成功流出。

測壓：測量初始壓力時，患者必須處於側臥位。當腦脊液從針內液流出時，將裝有旋塞閥的測壓管與針尾相連，並記錄其液柱高度。在測壓時，患者的腿應伸直，否則會有假性升高。正常腦脊液的初始壓力為5～20cmH2O。

收集標本：每一個塑料管都應至少收集10滴腦脊液。所收集的總量應根據實驗室檢驗需要提前預估。如果能獲得的腦脊液有限，有些檢驗可能需優先進行。在可能的情況下，應將測壓管內的腦脊液轉移到第一支管中。如果腦脊液流出太慢，可讓患者咳嗽或憋氣（Valsalva動作），或請助手間歇按壓患者腹部來增加流速。另外，可以將穿刺針旋轉90度，使其斜面朝向頭側。

拔針：收集好腦脊液後，放回針芯並拔出穿刺針。採用幹、溼紗布清潔皮膚後，再用無菌敷料包紮，並將患者置於仰臥位。目前沒有證據表明腰椎穿刺後預防性臥床休息對避免穿刺後頭痛或其他併發症有益。

腦脊液檢查

正常腦脊液應清晰、無色。假設CSF是在無菌條件下收集，可以進行微生物方面的研究，如細菌染色、培養，以及免疫球蛋白滴度測定等。通常，如果收集4管腦脊液，可用於下列檢查：細胞計數和分類；葡萄糖和蛋白水平測定；革蘭氏染色、培養加藥敏；再次細胞計數和分類。

腦脊液內白細胞計數大於正常，包括中性粒細胞升高，提示存在感染。一般來說，細菌感染以多形核白細胞增多為主，但急性期病毒性腦膜炎和腦炎也可有相似表現；當以淋巴細胞增多為主時，提示可能為病毒性腦膜炎或結核性感染。腦脊液內白細胞升高的其它原因包括血管炎、白血病腦膜浸潤和穿刺傷。在穿刺傷患者的腦脊液中，每1000個紅細胞中大約能看到1個白細胞。

腦脊液中的紅細胞一般來自穿刺傷。通過管1和管4的細胞計數結果，可以對腦脊液流出初期和後期所含的紅細胞數進行比較。通常，從管1到管4的紅細胞數量應該逐漸減少，儘管可能達不到零。而這與蛛網膜下腔出血的結果截然不同。來自破裂動脈瘤的血液可迅速播散到整個蛛網膜下腔，腰部脊膜鞘在2～4小時內即可有大量紅細胞存在。

下圖為蛛網膜出血患者的腦脊液。

患者紅細胞計數從管1到管4均保持穩定。從第一管到最後一管內的紅細胞絕對數或比例沒有下降，可以用來診斷潛在的蛛網膜下腔出血。

腦脊液黃變（微黃色）是紅細胞內的血紅蛋白已分解成氧合血紅蛋白、高鐵血紅蛋白和膽紅素所致，其發生需要更多的時間。

黃變表明腦脊液內包含的血液已在體內經酶降解為膽紅素，並意味著真正的蛛網膜下腔出血。黃變可以目測（雖然其靈敏度很低）或用分光光度法測定。

腦脊液的葡萄糖水平通常接近於外周血葡萄糖水平的60%。檢測時，建議同時測量血糖（尤其是在腦脊液葡萄糖水平可能較低時）。較低的腦脊液葡萄糖水平通常與細菌感染有關。

腦脊液蛋白水平評估雖然缺乏特異性，但可以為其它神經疾病提供診斷線索。例如，脫髓鞘性多發性神經病（如多發性硬化）或感染後狀態患者腦脊液中的高蛋白水平，可能有較高的診斷價值。穿刺傷也可導致蛋白質進入腦脊液中。

腦脊液培養對感染患者的診斷可有幫助。下圖中的革蘭染色圖片，顯示了培養出的腦膜炎球菌，表現為成對出現的革蘭陰性菌（箭頭）。通過革蘭染色，可明確相關的微生物。

醫脈通編譯自：Mark P. Brady. Best Practices: Lumbar Puncture. Medscape. July 28, 2016.

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