今天的題目仍然是比較怪，為人性僻耽佳句,語不驚人死不休，我這也是被迫適應互聯網寫作的要求，沒有一個聳人聽聞的題目根本沒人看你的內容，，，，，，
帶過孩子的朋友們都有這樣的經驗，如果孩子靜悄悄的一個人在玩，很久不出聲音，等你發現他/她的時候，往往會給你一個大大的“驚喜”，，，
孩子靜悄悄，肯定在作妖（ps.不是我家的寶貝）
常言道，“醫者父母心”，雖然我不敢自詡能做到這一點，但是拿來類比一下應該是可以的——
我們在臨床工作中，有時候能感覺到哪位正在吃乙肝抗病毒藥的患者好久沒見到了，即不來複查，也不詢問病情，然後兩三年以後突然直接來病房找你，人黑了，臉黃了，一看就知道問題不輕，仔細一問就知道，患者這麼長時間不聯繫你，多半是有了自己的想法，——如同孩子長大了，會自己玩了——要麼是自行停藥了，要麼是不規律吃藥，有一頓沒一頓的，要麼是認為定期複查沒用，麻煩，浪費錢，要麼是被其他“神醫”拐跑了，，，，，，
兜了這麼個圈子，中心意思是，吃乙肝抗病毒藥，不能靜悄悄的悶頭吃藥，需要經常聯繫醫生，定期複查，以便發現問題，及早解決。
吃乙肝抗病毒藥期間可能出現的問題如下：
第一，原發應答不佳。
原發應答不佳，意思就是患者剛開始吃藥，抗病毒效果就不好，以前把這種情況叫做“原發耐藥”，後來醫學界發現，“原發耐藥”這個詞不準確，因為患者是沒怎麼吃藥呢，藥就不管用了，和長期吃藥以後形成的“耐藥”，機制不盡相同，所以醫學界又發明了“原發應答不佳”這個拗口的名字。
沒辦法，現代醫學向來擅長把簡單問題複雜化。傳統醫學向來善於把複雜問題簡單化。
所以剛開始吃抗病毒藥，就要注意監測乙肝病毒DNA定量的結果，如果定量結果下降的太慢，就要注意“原發應答不佳”的可能性了。通常，24周，也就是開始吃藥半年以後，是一個評估的時間點。
對於拉米夫定和替比夫定，如果吃了半年，乙肝病毒定量還在300拷貝以上，那就是“原發應答不佳”；
對於阿德福韋，如果吃了半年，乙肝病毒定量下降小於2個數量級，也是“原發應答不佳”；
對於恩替卡韋和替諾福韋，原發應答不佳出現的比例較少，目前還沒有統一的判斷標準。
所以，如果我們剛開始吃抗病毒藥，應該注意在開始吃藥的12周和24周的時候，也就是3個月和半年的時候，查查乙肝病毒定量。沒必要查的更早或者更頻繁，因為這些藥吃上以後，病毒量下降的比較慢，一般要幾個月才有明顯的變化，查的太早，或者查的太勤，拿到結果一看，變化不大，甚至略微升高了一點點，白白增加患者的煩惱，還浪費錢，浪費血，，，
第二，耐藥。
吃乙肝抗病毒藥期間，最大的麻煩在於這個“耐藥”的問題。
防止耐藥，任重道遠
拉米夫定的耐藥率最高：
替比夫定的耐藥率也不低：
LdT抗病毒活性優於LAM，且耐藥發生率低於LAM，但總體耐藥率仍然偏高。
阿德福韋的耐藥率略低一些：
恩替卡韋耐藥率很低：
替諾福韋耐藥率更低：
我們國內醫生交流經驗的時候，大概估計替諾福韋5年的耐藥率在1%以下，因為替諾福韋做我國大規模應用的時間太短，用了5年替諾福韋的患者太少。美國肝病學會的指南則認為替諾福韋基本上沒有耐藥的，耐藥的少數病例全賴HIV和患者不好好吃藥。我認為這其中難免有“護短”的因素，畢竟替諾福韋是“美帝”的“核心科技”，“拳頭產品”，還指望在中國多掙幾年錢呢。
Resistance to tenofovir (at position rtA194T) was reported in 2 patients with HBV and HIV coinfection, but this finding has not been confirmed by other studies. In phase III clinical trials of TDF, there was no evidence of TDF resistance among 641 NA-naive patients who received TDF for up to 8 years, and most cases of virological breakthrough were attributed to nonadherence.
但是，“我大清自有國情在此”，拉米夫定、替比夫定、阿德福韋仍在我國廣泛應用，正在使用拉米夫定、替比夫定、阿德福韋的患者朋友不要因為看到這篇文章裡講的耐藥率這麼高，回家就把藥扔了，換恩替卡韋、替諾福韋去了，這樣大可不必，只要我們定期監測，只要我們的肝功能一直維持正常，乙肝病毒定量沒有上升超過1個數量級，就說明我們正在吃的拉米夫定、替比夫定、阿德福韋還有效，不必換藥，繼續每三個月複查一次肝功能、乙肝病毒定量即可。
記得每半年複查肝功能和乙肝病毒定量即可，如果發生了耐藥，肝功能會異常，乙肝病毒定量會上升1個數量級。
乙肝病毒耐藥和我們經常遇到的細菌耐藥機制不同，發生率也不如細菌耐藥那麼高。現在全國上下都在整治抗生素濫用的問題，可能會讓部分患者對乙肝抗病毒藥同樣心存疑慮，其實大可不必。關於乙肝病毒耐藥的具體機制，我們以後專文細講。簡單來講，就是乙肝病毒耐藥，全靠乙肝病毒自身基因突變，細菌耐藥，主要靠耐藥基因在細菌之間傳遞、交換。所以乙肝病毒耐藥率可以得到精確數字，而且耐藥率遠低於細菌對抗生素的耐藥率。
第三，副作用。
欲知後事如何，且聽下回分解，，，
第四，不規範吃藥。
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