1654年，Bartholin首先报道了胆肠内瘘，但到目前为止对胆肠内瘘的报道仍然比较少。胆肠内瘘被认为是胆道和胃肠道之间的一个或多个病理性穿孔。胆总管十二指肠瘘(Choledochoduodenal fistula, CDF)是一种特殊类型的胆肠内瘘。CDF多数为胆石所致胆道梗阻和感染的继发性病变，是胆汁寻求出路的异常通道。
一、胆总管十二指肠瘘的发病原因及分类
CDF可能发生在胆总管的近端和远端。近端CDF发生在胆总管和十二指肠球部后壁之间，消化道溃疡，尤其是十二指肠球部溃疡能腐蚀穿透肠壁和胆总管是导致近端CDF最主要的原因。远端CDF多发生在胆总管远端2 cm处，该部分有两处生理性狭窄：一处是十二指肠乳头，另一处是胆总管下段进入十二指肠壁处。当结石嵌顿在其中任何一处时，炎症就会反复发生，最终导致管壁坏死穿孔而导致CDF，同时胆道结石也是导致CDF最常见的原因。
医源性损伤导致的CDF越来越多，插入胆总管探条用力过猛导致胆总管损伤；在进行胆总管括约肌成形术及括约肌切开术时的错误操作等医源性损伤导致十二指肠和胆总管假道形成，也是导致CDF的重要原因。
其他少见的原因有：十二指肠周围脓肿、肿瘤如壶腹周围癌、胰腺癌、胆管癌等也能导致近端或者远端CDF；在胰腺癌、壶腹部肿瘤患者，胆总管金属支架置入后移位导致的迟发性CDF；腹腔镜胆囊切除术后，内镜夹移位到胆总管，肠结核性溃疡穿孔导致CDF。
龚建平等根据瘘口的位置将CDF分为3种类型：Ⅰ型，近段CDF，瘘口距离十二指肠乳头2 cm以上；Ⅱ型，远段CDF，瘘口距离十二指肠乳头1.5 cm以内；Ⅲ型，末段CDF，瘘口位于十二指肠乳头皱襞处。
二、胆总管十二指肠瘘的临床表现
CDF患者最主要的临床表现为原发疾病导致瘘道形成后而引起的胆管炎症状如上腹疼痛、发热、黄疸等。张明满等回顾性分析十二指肠瘘42例，其中反复隐痛多年，近期畏寒发热、疼痛加重25例；上腹疼痛、畏寒发热、恶心呕吐伴黄疸8例；反复上腹部不适、疼痛4例；既往上腹部不适隐痛，近期出现肠梗阻4例；慢性腹泻2例，无症状3例。
三、胆总管十二指肠瘘的诊断
1.超声及CT：
刘强等报道的78例经手术确诊的CDF患者，38例患者行了B检检查，多为胆道积气、十二指肠周围、腹膜后积液等表现。24例患者行了腹部CT检查主要为十二指肠周围低密度渗出阴影，胆道积气，患者口服消化道造影剂后确诊7例。
综上所述，超声和CT检查若发现胆道积气，可能提示有胆肠内瘘。但积液、脓肿等症状并非CDF所特有。同时只有14%～58%的CDF患者出现胆道积气。且没有报道称B超和CT能直接确诊CDF。
2.消化道造影：
在耿敬标的报道中，7例患者经口服钡剂上消化道造影确诊CDF，7例患者的胆总管及左右肝管造影剂充盈，均显示有扩张。上消化道造影以半立俯卧位为佳，可使胃窦充盈，增加胃窦压力，促进幽门开放、十二指肠扩张，有利于钡剂进入瘘口。庞恩文等也报道了5例由胃肠气钡造影诊断的CDF患者，5例均可见十二指肠球部变形及龛影，同时造影见胆总管及肝内胆管显影。
Xi等报道了1例十二指肠溃疡伴出血的患者，由于幽门畸形，不能完成ERCP，选择行消化道造影，造影剂进入胆管，确诊为CDF。上消化道造影可以提供CDF存在的直接证据，对CDF可直接诊断。但是并不能明确瘘口的大小及类型。
3.内镜逆行胰胆管造影：
在ERCP使用前，对CDF的报道甚少，随着ERCP的使用，报道逐渐增多，说明CDF并不罕见，只是由于诊断困难，因而发现较少。目前ERCP作为诊断CDF最常用的方法，其作用越来越重要，在Wu等报道中，728例CDF患者中，ERCP确诊475例，占65.25%。
林栋等报道了245例行ERCP的患者，共检测出16例CDF。16例患者均行了B超检查，提示胆总管扩张11例、胆囊结石8例、胆道积气5例、胆总管结石7例、肝内胆管结石5例。5例患者行CT检查，提示肝内胆管扩张5例、胆总管结石3例。B超、CT均无法确诊时，，最终由ERCP确诊。可以看出ERCP对于明确CDF具有较高的诊断率。十二指肠镜下见瘘口多位于乳头正上方，形态呈破碎状或不规则，开口大小不一。
有时瘘口被皱襞覆盖而不易发现，如从乳头开口行选择性胆管插管时，导管则从瘘口穿出返回至十二指肠腔。如直接从瘘口插管造影，则胆管显影。如瘘口较大，造影剂不能存留，则用气囊堵住瘘口，显影胆管系统。
B超、CT能通过胆道积气等征象提示有胆肠内瘘的可能，但阳性率低，确诊困难。消化道造影诊断CDF的阳性率也较低。ERCP能直接观察CDF瘘口的大小及开口位置，诊断CDF的阳性率高。
EST的出血、胰腺炎的并发症发生率较高，也有学者认为乳头括约肌切开是胆道结石复发的因素。全红等认为，可直接经过瘘口碎石、取石，而不需切开括约肌，避免EST的并发症。Cho等报道了运用德国生产商MTW-Endoskopie w．Haag KG生产的Iso-Tome®一种改良的括约肌切开设备，能阻止电热对软组织的损伤，且不需要胆管插管尝试，明显降低了出血、穿孔、胰腺炎等并发症的发生。
Hasan等道了1例由胆道结石和十二指肠溃疡同时引起的CDF，采取了内镜下机械碎石、取石。另外的一篇文章同样报道了1例高龄合并胆道结石患者，仅行了内镜下胆道取石＋鼻胆管引流。上述患者均因急性重症胆管炎入院，术后患者症状明显缓解。
综上所述，对于有胆道梗阻，严重胆管炎的高龄、基础条件差的CDF患者，内镜下取石、有效胆道引流是首先方案。但对于直接夹闭瘘口及用支架置入处理瘘口的方式的有效性还需进一步研究。
五、结论
参考文献【略】
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