现代社会，肿瘤的发病率越来越高，成为威胁人类健康的一个非常重要的原因。在所有的恶性肿瘤中，从现有的统计数据上来看，肺癌是“头号杀手”，因肺癌现在是全球所有恶性肿瘤中死亡率最高的一种肿瘤。

肺癌是恶性程度比较高的肿瘤，治疗棘手。但早期症状又不太明显，不容易被发现。所以，导致很多肺癌一经确诊就是到了中晚期。晚期肺癌，是非常常见的一类疾病。那么肺癌晚期，如何求诊呢？

晚期肺癌的全程管理，其实包括了疾病诊断、分期、治疗、不良反应管理、照护、随访等全部工作。而在实际工作中，这些都是整合在一起，没有先后之分，整个晚期肺癌的治疗需要一个全程管理的理念。——中国医学科学院肿瘤医院 肿瘤内科 李峻岭 主任医师

肺癌诊断

• 初诊，结合临床表现和影像学结果

对于肺癌的诊断，通常是患者先有了临床的症状，比如咳嗽、痰中带血、咳血、气短或喘鸣，以及胸部的疼痛等。这些症状可以提示肺癌的发生。

但是否是肺癌，需要做进一步的检查。我们也知道，肺癌早期症状不明显，不容易发现。事实上，有大约5~15%的肺癌患者是没有症状的，只是在常规体检或进行其他医学检查的时候，通过胸部的影像学，发现了肺部的病灶，再去做进一步的检查。

这也提示，对于肺癌一定要注意早筛早查预防：

肺癌高危对象

年龄＞40岁，至少合并以下几项危险因素者：

1. 吸烟≥20年包，其中包括戒烟时间不足15年者；

2. 被动吸烟者；

3. 有职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触）者；

4. 有恶性肿瘤病史或肺癌家族史者；

5. 有慢性阻塞性肺疾病或弥漫性肺纤维化病史者。

注：年包：指每天吸烟多少包乘以持续多少年，例如20年包指每天1包持续20年或每天2包持续10年。

肺癌筛查建议

1. 对于肺癌高危人群，建议行LDCT筛查。建议尽可能使用32层或以上多层螺旋CT进行肺癌筛查。扫描范围为肺尖至肋膈角尖端水平。基线CT扫描以后，根据病灶具体情况（形态、大小、边界等特征），建议至专科医院咨询具体下一步诊疗计划；

2. 若检出肺内结节，根据结节不同特征，磨玻璃、亚实性、实性结节及多发结节的具体情况进行LDCT复查；

3. 根据国情和效能以及我国人群特征，不推荐将PET/CT作为人群肺癌筛查的方法。

注：LDCT：低剂量螺旋CT

• 诊断，病理诊断是金标准，分子诊断有助于针对性治疗

临床推荐胸部的CT扫描，可以发现绝大多数的肺部病灶。

发现病灶后还需要进行完整的分期检查。比方头颅的增强核磁、骨扫描、胸部腹部的CT，有时候还要做PET-CT，这样可以完整地了解病变位置和累及范围。

通过活检，获得一些组织来诊断是不是恶性肿瘤，以及肺癌的类型。肺癌分为小细胞和非小细胞肺癌，其中，非小细胞肺癌分为腺癌、鳞癌。

在此基础上还要进行分子的诊断，比如腺癌是不是EGFR敏感突变的、是不是ALK融合的、ROS1融合的，以及C-MET、BRAF、HER-2等。不同驱动基因的改变，可以对症不同的靶向治疗方案。

肺癌的分期决定患者的预后，而准确的临床分期是肺癌治疗方案制定的重要依据。

目前各大癌症（包括肺癌）常用的主要是TNM分期系统，即病理分期。

TNM分期，指的是肿瘤大小，淋巴结是否有转移，有无远处的转移。肺癌在临床医学上分为四期：1（Ⅰ）、 2（Ⅱ）、3（Ⅲ）、4（Ⅳ）期，每一期又分为a和b，比如1a和1b期，1a期是最早期的肺癌，1b也属早期，但比1a期相对来说晚。临床上，3b期和4期肺癌就归结为晚期肺癌了。

在我国，大约七成的患者在诊断时已经是晚期肺癌，失去了根治性手术的机会。对这些患者，如果疾病比较局限，可以在多学科诊断和查房讨论后，做诱导治疗或同步的化放疗。对于已经出现远处播散的患者，建议全身治疗。在这里面，局部治疗手段也非常重要，比如颅内的转移，还有承重骨的骨转移，为了减少骨相关事件的发生，需要局部治疗进行参与。有些患者出现病理性骨折，也要做骨科手术，来保证患者的生活质量。

化疗是晚期肺癌的主要治疗方式之一。但遭到很多人的排斥，主因就是化疗副作用非常大。但化疗的使用，其实是一个风险和收益的选择，有的人适合，有的人不适合。需要在抉择前了解化疗的客观效果和风险再决策。化疗是一种全身性治疗手段。化疗药物通过口服或静脉注射进入体内，随着血液循环到达全身各处，正因如此，它可以用于晚期肺癌，对于转移的癌细胞也有效果。当然，化疗的副作用也来源于化疗药物在杀死癌细胞的同时，对身体中很多正常快速生长的细胞也有冲击，例如头皮下的毛囊细胞，这就是化疗副作用之一的脱发。所以，化疗需要按疗程来用，需要医生根据患者的身体状况做相适应的化疗方案。随着药物研究的进展，化疗药物也在发展，用于控制副作用的支持药物也在积极起作用。

靶向药物治疗肺癌适合于那些有基因突变的人群，副作用小，基本上都能耐受。肺癌诊断时，知道了肺癌的病理类型后，还需要进一步搞明白肺癌是否存在驱动基因，即基因检测。目前针对EGFR突变和ALK融合分别有成熟的靶向药物治疗。例如，如果是EGFR突变，可以使用第一代的EGFR靶向药物，比如易瑞沙或者凯美纳。如果确定是ALK融合突变，那么就应该优先考虑使用ALK靶向药物，比如辉瑞的第一代药物“克唑替尼”。ALK融合突变患者是不幸中的万幸，因为除了克唑替尼，还有2代靶向药物色瑞替尼和艾乐替尼等对抗耐药性。

免疫治疗的出现使得晚期肺癌真正意义上可能成为一个慢性疾病，使患者获得长期生存。目前免疫治疗在临床上用得最多的免疫检查点抑制剂PD-1单抗，可以使晚期肺癌的5年生存率增加3倍。目前我国已经上市的PD-1单抗有纳武利尤单抗和帕姆（帕博利珠）单抗两种。纳武利尤单抗主要是用于单药治疗含铂化疗失败或不耐受的鳞癌或者非鳞癌患者，帕姆（帕博利珠）单抗主要联合培美曲塞和铂类化疗一线治疗非鳞癌患者。去年12月，我国上市首款PD-L1单抗，度伐利尤单抗，可用于不可手术的局部晚期非小细胞肺癌同步放化疗后的巩固治疗。

肺癌康复与随访

• 肺癌患者饮食管理

肺癌患者为了获得足够的各类营养，饮食要均衡，每日的饮食，要包括下列的各类食物。1、低脂乳品类，每天1到2杯，每杯大约240毫升，建议选择酸奶、奶酪等。2、鱼类和蛋类，富含蛋白质，每天4到6份，每份大约一两。3、每天吃三碟蔬菜，例如深绿色的蔬菜、瓜类、海菜、菇类等。4、水果建议每天吃两个，尽量选用新鲜、当季的水果，洗干净去皮后食用。5、全果根茎类，例如米饭、面条、面包、麦片等。6、含油脂的坚果类，每天4到6份，可以是瓜子或者南瓜子一汤勺，花生十粒，杏仁或者腰果五粒，核桃两粒或者芝麻两汤勺。

• 肺癌提倡适当运动

在整个治疗期间，鼓励患者进行适度的体能锻炼。规律的运动是帮助康复的良好方式，运动可以舒缓身心的压力，有助于加快胃肠蠕动，增加食欲，也可以提高肺癌患者的活动耐力和肺活量，还可以促进血液循环，帮助代谢掉体内的有害物质。临床研究也已经证实，身体状况好，生存时间就会长。

• 坚持随访

才能及时发现和解决问题。在治疗中，要坚持随访，这样能尽早发现问题，及时处理，让肺癌发生的几率更小。

对于Ⅰ、Ⅱ期和可手术的ⅢA期患者，术后或放疗结束后的最初两年，随访间隔通常是4-5个月左右。超过两年，建议半年随访一次，对于特别早期的，也可以1年随访一次。对于五年以上的，还是要坚持每年的随访，一是看看以前的病变会不会复发，二是得过一个肿瘤后就更容易得第二个。对于不可手术的Ⅲ期患者，化放疗结束后，前三年建议每3个月随访一次，四到五年是每半年随访一次，五年以上是每年随访一次。

对于Ⅳ期的患者，全身治疗结束后，建议两到三个月随访一次。

注意，如果出现新发症状或症状恶化，要进行即时随访。

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