有约君说
上周末，一篇网络热文引起众多准妈妈们的注意。文章指出，湖南长沙一名产妇在无创产前筛查结果显示“低风险”的情况下，诞了一名“13号染色体长臂缺失综合症”的孩子，同时伴有“脑发育不良”、“虹膜缺损”等一系列缺陷。作者认为，华大基因的无创产前筛查业务出现漏检，夸大宣传导致相关医生对“低危”结果过于依赖、给出了不需进行产前诊断的意见，从而导致悲剧发生。
对此，华大基因回应，多个大规模临床样本验证研究证明无创产前基因检测具有高灵敏性、高特异性等特点；无创产前筛查针对的是三种染色体的数目增加，“13染色体的长臂片段缺失”不在筛查范围之内。并且指出，无创产前基因检测如果结果为高风险，或者结果虽为低风险但检测后出现产前诊断指征，还需要后续的产前诊断。
近几年，无创产前基因检测因简便、安全、准确性高，成为不少孕妇尤其是高龄孕妇的选择。受到的热捧也让不少孕妇忽视了与产前筛查相关的关键信息。
其实，无论哪一种筛查，都会有漏检和假阳性的几率。一项运用几十年的产前检查技术，可以筑起另一道防线，把漏检的异常拦住。
产前筛查：只能无限接近“真相”
唐氏综合征是产前遗传病诊断中最常见的疾病，是新生儿中最常见的染色体异常和单个病因引起的智力低下，本文就以唐氏综合征产前筛查为例。
首先需要明确，产前筛查和产前诊断是不同的。
筛查，可以想象成是用筛子从沙子里面筛豆子：有的沙子会被错当成豆子留下，有的豆子信会被误当做沙子被筛走，也就是有一定的假阳性率（正常却被误判）和假阴性率（漏检）。筛查出来的结果，无论是阴性还是阳性，都不是定数。产前检查时做的早期唐筛、中期唐筛以及本次处于舆论漩涡中的“无创”，一律都只是筛查，只是各自的准确率不同。
孕早期唐筛
在孕11周~13周+6天之间就可以进行早期唐筛，目前最常用的是“一站式”产前筛查：血清学＋B超联合筛查，即抽血加NT检查，后者指利用B超看早期胎儿的颈项透明层，超过3.0毫米就认为是增厚，提示有唐氏综合征风险。两者配合可以检出87%~92%的唐氏宝宝，同时还可以查出其他染色体异常，如18号染色体三体等。
“一站式”产前筛查假阳性率在2%左右，如果孕早期只做血清学筛查，假阳性率在4%~6%之间。
注意，由于孕14周后，胎儿的颈项透明层就会消失，无法检测NT，因此最好在发现怀孕后就计划好筛查时间。
同时，给医生提供准确的个人信息也非常重要，包括年龄、月经周期和末次月经时间、唐氏综合征家族史等。因为唐氏筛查出的风险，是根据筛查标记物和上述信息，套入算式中计算出来，假如信息有误，有可能出现截然相反的结果。
孕中期唐筛
孕中期唐筛在怀孕15周~20周+6天时进行，属于血清学筛查。此时，不同的血清标志物联合筛查，能筛查出70%~80%左右的唐氏宝宝。不仅检出率不及早孕期“一站式”筛查，孕中期唐筛的假阳性率也会升高到6%左右。
为什么在提到唐筛时要关注“假阳性率”？因为这意味着宝宝在筛查时被误判为唐氏高风险，而经过产前诊断发现是正常。产前诊断是介入性的操作，通过抽羊水（孕16周~24周）或脐带血（孕20周~32周），能够准确查出胎儿染色体是否有异常、有什么异常。 在筛查时被误判的孕妇，相当于要肚皮白白“挨一针”，得到一个正常的结果，除此之外，还徒增了流产风险和心理负担。
无创基因检测
无创产前筛查是通过采集孕妇外周血提取游离DNA，采用新一代高通量测序技术并结合生物信息分析，得出胎儿发生21、18、13染色体非整倍体的风险率，主要用于检测唐氏综合征（T21）、爱德华综合征（T18）、帕套综合征（T13）三大染色体疾病。简单来说，只需要抽取孕妇的5毫升血，就能检测到游离在孕妇血液中的胎儿DNA有无异常。
据称，无创产前筛查的准确率高达99.9%（近日也有临床医生对媒体表示，临床发现无创准确率为95%），而且假阳性率比此前的方案都要低。
不用承担介入性产前诊断的风险，就能得到一个接近“100%”的结果，需要肚皮“白挨针”的风险也更低，不难理解为何无创在近两年收到热捧。尤其是全面两孩政策实行后，高龄孕妇增加，而高龄就是怀上唐氏综合征宝宝的高危因素。
无创基因检测不能代替超声筛查
看起来无创基因检测“完胜”早期唐筛、中期唐筛，那么，能否直接用无创筛查代替现行的唐氏筛查呢？
美国医学遗传学和基因组学委员会的意见指出，无创性产前筛查主要用于胎儿非整倍性（13、18和21三种染色体）检查，如果测序技术仅用于检查这几条染色体，其他大约50%的染色体异常将不能通过该方法检测；它也不能替代早孕期的超声筛查，因为抽血检测的只是里面基因的序列，不能确定孕周，判断胎盘有无问题、是否双胎、有无较大结构畸形、有无胎盘的畸形等。加拿大妇产科协会则指出，在没有进行确诊检查的前提下，无创检测的阳性结果不能作为终止妊娠的依据。
尽管目前无创性产前筛查费用比刚面世时有所下降，但至少仍然需要1000多元，而早孕期“一站式”唐筛费用在400元左右。对于普罗大众来说，可以首选早期“一站式”唐筛，如果结果出现阳性，有经济条件的患者可以进一步选择无创性产前检查。
B超检查筑起另一条防线
2016年，国家原卫计委发布《卫计委关于规范有序开展孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断工作的通知》中，对于常规染色体非整倍体的检出率做了以下要求：21三体、18三体、13三体的检出率分别不低于95%、85%和70%，而不是100%。
无论是哪种筛查方法，准确率都无法达到100%.就算准确率高达99.99%，但那0.01%落到谁家的头上，对个体来说都是100%。
这么说，得到了阴性或低危的筛查结果，也不能放心吗？
其实，除了唐氏筛查以外，日常产检中仍然有防线帮助医生们筛选胎儿的染色体异常。
看起来很常规的B超检查，就是其中一种。尽管有约君妈妈辈生孩子时B超技术已经用于产检，但几十年来技术已经有了长足发展。上世纪八九十年代，产检B超大部分只是用于评价胎儿大小等宫内发育情况。而如今，影像诊断技术进步，B超可以及早发现胎儿在宫内的异常，进而一步步地对染色体、基因进行排查。
据了解，染色体病常见的胎儿畸形包括中枢神经系统、心血管畸形、消化道畸形、泌尿系统畸形，还可能有面部严重畸形、颈部水囊瘤、膈疝、脐膨出、马蹄内翻足、手足异常等，其中不少通过B超检查是可以发现的。
有资深产前诊断医学博士介绍，实际工作中，即使唐筛是“低危”的结果，但经过年龄、家族史、彩超检查等因素分析，有可能会反过来提醒医生是不是出现染色体异常，会推翻“低危”的结论。
产前诊断：一锤定音，直达“真相”
无论用哪种筛查方法，都不能代替作为确诊手段的产前诊断技术。华大基因在针对本次舆论热点的回应时表示：无创产前基因检测一直被明确定位为胎儿染色体异常产前筛查技术，适用人群仅限于适合做唐氏筛查的人群，如果检测结果为高风险，或者检测结果虽为低风险但检测后出现产前诊断指征还需要后续的产前诊断。而绒毛取材术、羊膜腔穿刺术（羊水穿刺）、经皮脐血管穿刺术结合染色体核型分析均属于产前诊断技术，是对于有产前诊断指征的人群进行的有创的侵入性检测，产前诊断仍是染色体异常确诊的依据。
而且，无创基因检测目前只针对13、18、21三种染色体的数目异常，它们的质量异常、其余染色体的异常都不是筛查范围。而产前诊断可以找出更多问题。根据广州市妇女儿童医疗中心提供的数据，2013年2月1日~2015年2月1日两年内，该中心共进行了7448例抽取羊水或抽取脐带血检查，其中6045例是检查胎儿染色体问题。结果发现152例唐氏综合征、16例13三体、103例性染色体异常，还有115例其他染色体异常。
羊水穿刺安全性已今非昔比
为什么有人认为无创筛查可以取代产前诊断？除了没有分清楚产前筛查和产前诊断之外，对产前诊断风险的担忧也是一个出发点。“羊水穿刺有1/200的流产率”的说法让不少产妇在产前诊断前却步，但是，这已是上世纪70年代的数据。
2006年一项在美国进行的统计显示，没做羊水穿刺的孕妇组，24周以前自然流产率是0.94%，而做了羊穿的孕妇组自然流产率是1%。这样比较，因为做了羊穿而增加的流产率为0.06%。
有约君了解到，现在的羊水穿刺、脐带血取样都是在B超引导下进行，医生可以看见针头位置，避免碰到宝宝。只要孕妇做产前诊断时没有肚子痛、出血等先兆流产症状，风险还是非常小的。
所以有约君的建议是，根据医生建议按部就班进行产检非常重要。无论是哪种筛查，如果得到了阳性的筛查结果，需要进行产前诊断才能得到确切的结果；如果得到了阴性的筛查结果，也不能忽略常规产检中的B超等检查，这是产前筛查的另一道防线。
文：广州日报全媒体记者伍仞
图@视觉中国
广州日报健康有约工作室出品
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