祖國山河片紅

服用他汀類降脂藥有什麼注意事項？

他汀類藥物是羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，也就是膽固醇合成酶的抑制劑，可抑制膽固醇和甘油三酯的合成和分泌，為目前臨床上應用最廣泛的一類降脂藥。由於這類藥物的英文名稱均含有“statin”，故簡稱為他汀類。包括立普妥（阿託伐他汀），可定（瑞舒伐他汀），美降之（洛伐他汀），舒降之（辛伐他汀），普拉固（普伐他汀），來適可（氟伐他汀）。

目前對他汀類藥物安全性主要集中在肝臟安全性，肌肉安全性，腎臟安全性，新發糖尿病和亞裔人群的使用等五個方面的問題。

一、肝臟安全性

他汀可以引起轉氨酶升高，但發生率很低。據統計，他汀引起ALT （谷丙轉氨酶）3倍升高的發生率不到1%，5倍升高的發生率＜0.5%，9倍升高＜0.2%。而且減量或停藥後肝酶水平即可下降，即使不調整劑量，70% 也會自行下降。在肝酶增高後繼續使用他汀類，沒有引起肝衰竭的報道，也沒有證據表明他汀與明顯的肝損傷及肝衰竭有關。

美國脂質協會對他汀安全性給出了建議：

總體來說，無需常規監測肝功能，但是當患者出現黃疸、不適、疲乏、無力等症狀時需要監測；如果治療期間，ALT或AST（穀草轉氨酶）升高在1~3倍，不必停用他汀；如果超過3倍，應重複檢測並定期複查，如仍持續高於此值且無其他原因可供解釋，需停用他汀。

2012年FDA修改他汀說明書，也建議取消定期檢查肝功規定，改為開始用藥前和有肝功不良症狀時。

總之，他汀類藥物的肝臟安全性臨床上無需過多考慮。

二、肌肉安全性

他汀所致肌損害主要包括肌痛、肌酶升高和橫紋肌溶解。目前共21個臨床試驗結果顯示，他汀相關肌病比率為5/10萬人年，橫紋肌溶解症比率為1.6/10萬人年，發生率都很低。

不同他汀的肌肉安全性存在差別，但總體發生率低。不建議常規監測肌酸激酶（CK）水平，除非患者出現肌肉症狀，如肌痛、肌無力等。一旦患者出現肌肉症狀並伴CK>10倍的水平，應停止他汀類藥物治療。

三、腎臟安全性

2006年，瑞舒伐他汀的生產商阿斯利康公司贊助了一項研究，命名為PLANET研究，旨在評估瑞舒伐他汀和阿託伐他汀對糖尿病合併腎病患者的腎臟影響。研究為隨機雙盲、平行對照研究，納入來自歐美國家147個研究中心。

研究發現，兩組研究中，阿託伐他汀均能顯著的降低蛋白尿，而瑞舒伐他汀則無明顯影響。更重要的是，服用瑞舒伐他汀20/40mg的患者，都導致腎小球濾過率下降，而阿託伐他汀組沒有明顯影響。研究提示，阿託伐他汀對腎臟沒有影響，而瑞舒伐他汀對腎臟有不利的影響。

該研究於2012年結束，共持續了6年。面對投入巨資後卻得出了明顯不利於自己的研究結果，阿斯利康公司經過艱難的思考後，終於在2015年公佈了研究結果。

目前認為，他汀對輕、中度慢性腎臟病（CKD）患者不僅沒有影響，而且還能減少死亡率和心血管事件發生率，但對重度CKD或透析患者少有獲益。慢性腎病並不妨礙他汀類藥物的使用，但應根據腎功能水平選擇不同的他汀和劑量，美國腎臟病學會的建議是，阿託伐他汀、普伐他汀無論腎功能如何都不需要調整劑量，而瑞舒伐他汀，當GFR<30ml/min時，初始劑量5 mg/d，使用劑量不能超過10mg/d。

四、新發糖尿病的問題

2012年FDA修改調脂藥說明書指出，他汀需增加可能引起血糖升高等副作用的信息。在新發糖尿病風險方面，不同他汀沒有差異，他汀增加新發糖尿病風險是類效應。

2014年美國脂質協會他汀安全性評估報告指出，在一級和二級預防中，使用他汀類藥物或強化他汀治療時，每增加1例糖尿病患者約可避免數例心血管事件。而FDA仍然認為，他汀類藥物對心血管的益處遠遠大於其風險。

五、亞裔人群的用量問題

藥代動力學研究表明，服用同等劑量的瑞舒伐他汀，亞裔人群的血藥濃度比白種人高2倍。因此，對亞裔人群，建議瑞舒伐他汀的起始劑量為5mg/d。歐盟藥品管理局規定，瑞舒伐他汀40mg禁用於亞裔人群。

而阿託伐他汀10-80mg在亞裔和非亞裔人群都有一致的安全性。

總結：

2015年，一項丹麥的研究顯示，9%的新增他汀使用者因他汀的負面報道而停止用藥。與繼續用藥患者相比，停藥者發生心梗和死亡風險分別增加26%與18%。研究者認為，醫生需要在告知患者他汀不良反應的同時，應重點說明他汀對大多數患者的益處超過了其風險。

總而言之，目前在臨床上使用的他汀是非常安全的藥物。不恰當的強調和渲染他汀類藥物的不良反應，會使眾多本可從他汀明顯獲益的患者對用藥產生懷疑和延遲用藥，尤其是對那些心血管高危患者，可能會由於未能及時用藥和強化降脂，而導致有嚴重後果的心血管事件的發生。

李青大夫

他汀類藥物的療效和安全性已經得到充分的論證，現已成為動脈粥樣硬化性疾病一級預防和二級預防的基石。然而應用任何藥物的治療過程中都可能發生不良反應。一般來講，他汀類藥物的不良反應主要包括四類：肝臟、肌肉、腎臟及糖代謝的不良反應。

肝臟不良反應

服用他汀類藥物過程中少數患者可能會出現血清丙氨酸轉移酶、天冬氨酸轉移酶升高。一般認為單純肝臟轉氨酶輕度升高不是肝臟損傷的特異性指標，但是若同時出現乳酸脫氫酶或膽紅素升高甚至凝血異常則提示肝臟發生器質性損害。

他汀治療過程中若出現肝酶輕度升高，且患者無相關臨床表現以及肝臟損害的其他證據，無需減量或停藥，注意4周後重新監測肝功能。半數以上的患者無需特殊處理其肝酶就可以逐漸恢復正常。若肝酶升高3倍以上，或出現了肝臟損害的其他表現則應該考慮減少用量或停藥。

肌肉不良反應

他汀類藥物的肌肉損害是臨床上值得關注的一類不良反應。可以分為一下類型：1、肌痛：表現為骨骼肌痠痛及疼痛，但肌酸激酶正常；2、肌炎：有肌肉症狀伴肌酸激酶升高；3、橫紋肌溶解：有肌肉症狀並伴有肌酸激酶嚴重升高（超過上限10倍）。

根據“他汀類藥物安全性評價專家共識”的建議，可根據以下原則防範與處理他汀治療相關性肌肉不良反應:1、若患者主訴有肌肉症狀應及時監測肌酸激酶並與治療前相比較；2、若患者有肌肉症狀，伴或不伴肌酸激酶增高，應排除常見原因，如劇烈運動和重體力勞動；3、若患者有肌肉症狀，肌酸激酶不升高或輕中度升高，應密切監測直至排除藥物作用。

對糖代謝的不良影響

有研究顯示長期應用他汀類藥物可能會增加新發糖尿病的風險。但是應該指出的是，對於確診動脈粥樣硬化性疾病的患者應用他汀類藥物的獲益是肯定的，其降低心血管事件發病率、改善遠期預後的有益作用遠遠超過增加糖代謝異常的不利影響，因而不應該對這一不良反應過分擔憂。對於必須服用他汀類藥物的患者也可以通過改善生活方式和運動抵消新發糖尿病風險。

腎臟損害

雖然近年有報道顯示他汀治療可能導致腎臟損害，但是大型隨機試驗未發現此現象，因此大家不必過分擔心。同時有研究顯示慢性腎臟病患者應用他汀可能延緩腎功能病變的惡化。

臨床上面對某些患者服用他汀類藥物不耐受的情況，提出以下處理意見：1、更換另外一種藥代動力學不同的他汀類藥物。2、減少他汀用量或者改為隔日一次。3、換用其他種類藥物（依折麥布）代替。4、進一步強化生活方式干預。

總之，在動脈粥樣硬化性疾病的一級預防和二級預防中，他汀類藥物的臨床地位無可取代。只要合理應用並注意規避風險，其獲益遠遠大於不良反應。

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張之瀛大夫

在他汀類藥物上市近30年的時間歷程中，其臨床資料與實踐經驗也在不斷豐富，臨床對其安全性的瞭解也越來越深入、全面。現在普遍對其副作用的認識主要涉及以下幾個方面：

一般的不良反應。主要表現為消化系統的反應，如噁心、腹瀉、便秘；有的服藥後可出現頭昏、皮疹等。症狀較輕，一般患者可耐受，不影響治療[1]。

對肝功能的影響。臨床資料統計，大概0.5%-2%的病例出現肝臟轉氨酶升高，呈劑量依賴性。一般情況下轉氨酶的升高並不能真正代表發生了肝損害，只有當轉氨酶升高且高於3倍正常值上限時需引起注意，但也常為一過性，繼續原劑量他汀治療，70%的可自然恢復。如果轉氨酶升高的同時伴有肝腫大、黃疸、膽紅素升高、凝血酶原時間延長，則預示發生了肝毒性[1-2]。

肌毒性。肌病表現為肌肉疼痛，無力，和/或痙攣，伴CK>10*ULN，臨床實驗發生率1.5%-3%。橫紋肌溶解表現為CK>10000IU/L或CK>10*ULN伴血肌酐升高或使用靜脈水化治療[1-2]。

神經系統毒性。極為罕見，常不易分辨，如在停用他汀類藥物3-6個月後，神經系統症狀改善，可考慮是由他汀引起[1-2]。

[參考文獻]

[1]王少石,郝俊傑,楊江勝.他汀類藥物臨床應用的安全性[J].中國卒中雜誌,2009,4(01):34-40

.[2]胡大一,仝其廣.全面正確認識他汀的安全問題 積極推動他汀的合理使用——美國脂質學會(NLA)他汀安全性評估工作組報告解讀[J].中華醫學信息導報,2006(10):9-11.

藥事健康

他汀種類很多，從最開始的辛伐他汀，但後來的阿託伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、氟伐他汀等等，他汀家族以其充足的循證醫學證據，在高膽固醇血癥，動脈粥樣硬化性疾病以及心腦血管病的一級預防中，越來越起著無可替代的作用！

但是所有的藥物都有其副作用，他汀也不例外，今天咱們就一起看看他汀都有哪些副作用？

肝功能損害是他汀的一種副作用，但其發生率並不算太高，在歐美最新的指南中，已經去除了常規復查肝功能監測他汀損害的要求，可見他汀肝功能異常發生率之低！但有報道說，亞洲人群肝功能損害發生率高於歐美，所以進行肝功監測可以發現其肝臟副作用！

二、橫紋肌溶解症

許多藥物可以引起橫紋肌溶解症，他汀就是其中較為常見的藥物之一！他汀引起的骨骼肌損害，輕者可以表現為肌肉疼痛、酸沉感、乏力感，重者可以出現急性腎功能衰竭，甚至危及生命！所以，口服他汀出現的肌肉疼痛，一定要進行心肌酶的監測！

他汀可以使得空腹血糖升高，糖化血紅蛋白升高，糖代量異常，而且有報道顯示他汀新增糖尿病的風險！所以，口服他汀後進行血糖監測很有必要，而且研究顯示，對於其新增糖尿病風險和預防心腦血管病的獲益兩者相比，口服他汀還是獲益的！

四、過敏反應

口服他汀後出現皮疹，或者出現瘙癢不適，在他汀藥物的副作用中也不少見，此時更換他汀或者調整他汀劑量後，大多數可緩解，如仍不能緩解，需要考慮停藥的可能！

五、消化道反應

口服他汀後出現納差、食慾不振、腹脹等不適的情況較少見，如果出現相應症狀，需要考慮調整藥物或者減少藥物劑量！

他汀類藥物的總體副作用還是比較少見，但以上這些併發症都是需要我們警惕和加以注意的！一旦出現，及時調整藥物劑量或者更換藥物，才可使得副作用最小化！

心健康

我們知道在一些高膽固醇的患者醫生會開具他汀類藥物，來降低膽固醇水平，降低心血管疾病的發病風險。雖然他汀類藥物非常有效，但是長期服用也會讓人感到不舒服，出現很多副作用，雖然這些副作用的機制還不是很清楚，但在一些人服用期間已經發生。

他汀類藥物有很多類型，主要包括阿託伐他汀（Lipitor），氟伐他汀（Lescol），洛伐他汀（Altoprev），匹伐他汀（Livalo），普伐他汀（Pravachol），羅蘇伐他汀（Crestor）和辛伐他汀（Zocor）。

長期服用他汀類藥物會出現哪些副作用？

1、肌肉疼痛和損傷

人服用他汀類藥物最常見的抱怨之一是肌肉疼痛，疼痛可能是輕微的不適，也可能嚴重到讓您的日常活動變得困難。極少數情況下，他汀類藥物可引起稱為橫紋肌溶解的威脅生命的肌肉損傷。

2、肝損害

有時，他汀類藥物的使用可能會引起肝臟炎症信號酶水平的升高。如果升高只是輕微的，你可以繼續服用這種藥物。但是，如果升高很嚴重，您可能需要嘗試不同的他汀類藥物。在服用期間你需要監測你的肝功能狀況。

2、血糖升高

當你服用他汀類藥物時，你的血糖水平可能會升高，這可能導致2型糖尿病的發展。但是總體來說服用他汀類藥物的好處可能大於血糖水平升高的風險。

4、神經系統的副作用

有些人服用他汀類藥物後出現記憶力減退或混亂，一旦停止服藥，這些副作用會逆轉。如果你在服用他汀類藥物時出現記憶喪失或混亂，請及時就醫。

不是每個服用他汀類藥物的人都會產生副作用，但有些人的風險可能比其他人高。這些風險因素包括：

1、服用多種藥物來降低膽固醇

2、女性相比更容易發生這些副作用

3、65歲或以上

4、患有腎臟或肝臟疾病

5、喝太多酒精

雖然他汀類藥物的副作用可能會令人討厭，但在決定停止服用藥物之前，應考慮服用他汀類藥物的好處。請記住，他汀類藥物可以降低心臟病發作或中風的風險，他汀類藥物危及生命的副作用風險非常低。即使你出現副作用，不要自行停止服用，先去諮詢醫生，你的醫生可能會給出一個好的建議。

健康浩聲音

我們身體內的大部分膽固醇都不是直接從食物中吸收來，而是在人體內重新合成的。其中，肝臟是合成膽固醇的最主要器官。

他汀類藥物能作用於肝臟，抑制肝臟將葡萄糖等物質轉換成低密度脂蛋白膽固醇（LDL）的功能，從而降低血脂，是目前調脂效果和耐受性都較好的一類藥物。

但長期高劑量使用也可能給血糖、肝臟、記憶力、肌肉帶來不良影響和相關副作用，還可能出現過敏、藥物交互副反應。

1.影響血糖控制效果

正常情況下，人體內血糖升高後，胰島素分泌增加會促使多餘的葡萄糖到肝臟轉化為膽固醇等物質。但他汀類藥物會抑制膽固醇合成，使得血糖難以降低。

因此，可能引發糖尿病或使糖尿病惡化。

建議做法：

• 如果本身就有糖尿病，一定詳細詢問醫生用藥可能存在的風險和好處，找到相對最佳的方案；

• 用藥過程中加強血糖監測，若血糖控制效果不好，可在醫生指導下調整用藥方案。

2.肝臟問題

因為所有他汀類藥物都在肝臟轉化，而且約70%的代謝物是由肝臟排洩，會加重肝臟負擔，可能影響肝臟健康。

對於肝臟或腎臟功能正常的人而言，長期低劑量服用他汀類藥物並無大礙。1%的人有肝轉氨酶升高。

如果出現以下罕見但嚴重副作用，立刻就醫：

• 眼睛或皮膚髮黃；
• 尿液顏色較深；
• 嚴重胃痛或腹痛；
• 持續噁心或嘔吐。

推薦做法：

• 在初始用藥及3-6個月時測定丙氨酸轉氨酶（ALT），若正常，每隔6-12個月監測一次；

• 戒酒、嚴禁與酒同服，飲酒會提高出現肝臟問題的幾率；

• 原有肝病史者慎用。

3.對記憶力有一定程度的影響

人體1/4的膽固醇在大腦內，而大腦中的這些脂質對形成神經細胞之間的連接、維持底層記憶和學習能力至關重要。

他汀類藥物在降低血液中膽固醇水平的同時，大腦內的膽固醇也會減少，所以會影響到記憶力和其他需要高腦膽固醇水平的心理過程。

2009年的一項研究顯示，高達3/4使用他汀藥的人出現不同程度的記憶問題或思維混亂等不良認知反應。

建議做法：

• 若正在服用他汀類藥物控制高血脂、冠心病、高血壓等問題，可詢問醫生是否要擔心對記憶力的影響；

• 詢問醫生是否能通過舌下服用維生素B12（每日1000微克）或葉酸（每日800微克）或者維生素B6（每天200毫克）來代替；

• 注意，任意情況下都不要自行更改用藥方案。

4.肌肉無力等肌肉問題或肌病

他汀類藥物可改變肌細胞中的甲羥戊酸代謝途徑，誘發細胞早亡。還會引起體內合成輔酶Q10出現障礙，使得輔酶Q10減少，導致無法維持肌肉細胞膜完整、肌肉無力等不良後果。

下述情況會提高人出現肌病的風險：

• 體內本身就缺少輔酶Q10的人，比如一些老年人、充血性心力衰竭患者在服用他汀後更容易出現肌肉無力、心肌病、橫紋肌溶解、左心室功能障礙等；
  

• 與煙酸合用時，能增強他汀作用，但也會提高肌病發生率；

• 與苯氧酸類合用，能顯著降低高甘油三酯血癥和高LDL-C水平，但肌病危險性增加；

• 與大環內酯類抗生素（XX黴素）、環孢素、吡咯抗真菌藥、苯駢哌嗪抗抑鬱藥和蛋白酶抑制劑合用，也會提高肌病危險性；

• 女性服藥後出現副作用（如肌肉敏感）的幾率比男性高。

推薦做法：

• 確診肌病後，停藥；
  

• 當和易發生肌病的藥物同時使用時要定期監測肌酸肌酶（CK）;
  

• 妊娠、哺乳期女性禁用。

出現以下任何症狀或停止用藥後這些症狀仍然存在，請立即就醫：

• 肌肉疼痛/刺痛/無力（尤其伴隨著發燒或異常疲勞）；
  

• 尿量發生變化。
  

小貼士：是否能通過補充輔酶Q10來改善肌肉無力尚存在爭議，美國著名醫療結構梅奧診所不建議使用輔酶Q10來預防他汀類藥物的副作用。

5.過敏反應

這是使用所有藥物都應該重視的問題，藥物中除有效成分外還可能含有其他非活性成分能引起過敏或其他問題。

如果出現以下任何嚴重的過敏反應立即就醫：

• 皮疹；
  
• 瘙癢/腫脹（尤其是臉部、舌頭、喉嚨部位）；
  
• 嚴重頭暈；
  
• 呼吸困難。
  

推薦做法：

• 在用藥前注意自己是否對此藥過敏、還有沒有其他過敏症，尤其是其他藥物的過敏史，很多藥物有相似成分，醫生也能根據既往過敏情況幫你判斷是否能用此類藥物；
• 有肝臟疾病、腎臟疾病和飲酒習慣的人，更要注意這個問題。
  

6.藥物交互副作用

除了前面在介紹肌病副作用時列舉的可能提高肌病發生率的藥物聯用副作用外。還要注意以下藥物交互問題。

• 與紅曲米的交互反應：有些紅曲米中可能也含有他汀類（洛伐他汀），同時使用會提高出現嚴重肌肉和肝臟問題的幾率。
  

• 與秋水仙素的交互反應：某些他汀類藥物如普伐他汀與秋水仙素同時使用可能出現潛在副作用；

  
  

• 與抗凝血劑的交互反應：某些他汀類藥物如瑞舒伐他汀與華法林同時使用可能出現潛在副作用；

推薦做法：

• 不是所有他汀類藥物都可能與上述三種藥物產生交互反應，但在用藥前可著重查看自己是否同時在用此類藥物，具體情況可請專業藥劑師或醫生判斷；

• 這裡並沒有列出所有藥物交互的情況，且還可能會與草藥、補充劑或其他保健品的有效成分發生相互作用，因此，用藥前一定有詳細告知醫生自己使用藥物、補充劑、草藥的情況。

一般而言，他汀類藥物的不良反應少而輕，但在用藥不當或劑量較大時就可能出現上述副作用，除上述問題之外，還可能有消化道功能紊亂、皮膚潮紅、咽痛、頭痛、泡沫尿等。如果副反應嚴重應及時調整用藥

服用他汀類藥物的注意事項

• 用藥期間不要吃柚子，尤其是葡萄柚，否則可能引起肌肉疼痛；
  

• 他汀類藥物晚上服用會獲得更好的降脂效果，這是因為人體合成膽固醇在夜間最活躍，此時服藥抑制效果更好；

• 不要擅自更改用藥劑量，應在醫生的幫助下視情況停藥，通常冠心病患者需要長期用藥，但僅有血脂高無其他臨床症狀或高危因素的人一般可在血脂護膚正常後可停藥。

PS：他汀類常用藥物包括洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿伐他汀、羅伐他汀（瑞舒伐他汀）等許多種，每種他汀的起效時間、調血脂作用大小等略有不同，應根據自己的情況個體化用藥。適用於他人的不一定適合自己！

小貼士：降膽固醇最安全有效的方法仍然是改變不良的生活方式、健康飲食、加強鍛鍊，藥物是第二方案。

感謝您的邀請，中國科普作家協會會員吳一波來回答您的問題。

他汀類藥物的副作用主要發生在皮膚、胃腸道、神經系統、肝臟和肌肉等，表現為肝毒性、肌肉損傷、神經系統疾病以及其他不良反應。

他汀類藥物是一類治療高膽固醇血癥的有效藥物，主要通過競爭性抑制細胞內膽固醇合成早期過程中限速酶的活性，來減少膽固醇的合成，並促進肝細胞表面低密度脂蛋白受體的表達，使血液中LDL 膽固醇向肝臟的轉移與代謝清除的進程加速，從而達到降低血脂的目的。

一、肝毒性

用藥後，患者的主要表現在丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶和膽紅素含量升高，鞏膜、皮膚黃染，疲乏無力等。但發生率較低，多發生在開始用藥後的 3 個月之內。

二、肌肉損害

一般發生在用藥後8-25周，可表現為肌肉疼痛、肌觸痛、無力、肌痙攣等，大多伴有血清肌酸激酶含量升高且超過10倍正常值的上限，如果未及時停藥，可能會發展為橫紋肌溶解症。

三、神經系統疾病

使用他汀類藥物降脂治療時，腦出血的風險雖然較低，但對於腦出血高風險人群來說，他汀類藥物也需要慎重使用，應該嚴格控制與腦出血相關的危險因素，服藥期間要密切監測。