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服用他汀类降脂药有什么注意事项？

他汀类药物是羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，也就是胆固醇合成酶的抑制剂，可抑制胆固醇和甘油三酯的合成和分泌，为目前临床上应用最广泛的一类降脂药。由于这类药物的英文名称均含有“statin”，故简称为他汀类。包括立普妥（阿托伐他汀），可定（瑞舒伐他汀），美降之（洛伐他汀），舒降之（辛伐他汀），普拉固（普伐他汀），来适可（氟伐他汀）。

目前对他汀类药物安全性主要集中在肝脏安全性，肌肉安全性，肾脏安全性，新发糖尿病和亚裔人群的使用等五个方面的问题。

一、肝脏安全性

他汀可以引起转氨酶升高，但发生率很低。据统计，他汀引起ALT （谷丙转氨酶）3倍升高的发生率不到1%，5倍升高的发生率＜0.5%，9倍升高＜0.2%。而且减量或停药后肝酶水平即可下降，即使不调整剂量，70% 也会自行下降。在肝酶增高后继续使用他汀类，没有引起肝衰竭的报道，也没有证据表明他汀与明显的肝损伤及肝衰竭有关。

美国脂质协会对他汀安全性给出了建议：

总体来说，无需常规监测肝功能，但是当患者出现黄疸、不适、疲乏、无力等症状时需要监测；如果治疗期间，ALT或AST（谷草转氨酶）升高在1~3倍，不必停用他汀；如果超过3倍，应重复检测并定期复查，如仍持续高于此值且无其他原因可供解释，需停用他汀。

2012年FDA修改他汀说明书，也建议取消定期检查肝功规定，改为开始用药前和有肝功不良症状时。

总之，他汀类药物的肝脏安全性临床上无需过多考虑。

二、肌肉安全性

他汀所致肌损害主要包括肌痛、肌酶升高和横纹肌溶解。目前共21个临床试验结果显示，他汀相关肌病比率为5/10万人年，横纹肌溶解症比率为1.6/10万人年，发生率都很低。

不同他汀的肌肉安全性存在差别，但总体发生率低。不建议常规监测肌酸激酶（CK）水平，除非患者出现肌肉症状，如肌痛、肌无力等。一旦患者出现肌肉症状并伴CK>10倍的水平，应停止他汀类药物治疗。

三、肾脏安全性

2006年，瑞舒伐他汀的生产商阿斯利康公司赞助了一项研究，命名为PLANET研究，旨在评估瑞舒伐他汀和阿托伐他汀对糖尿病合并肾病患者的肾脏影响。研究为随机双盲、平行对照研究，纳入来自欧美国家147个研究中心。

研究发现，两组研究中，阿托伐他汀均能显著的降低蛋白尿，而瑞舒伐他汀则无明显影响。更重要的是，服用瑞舒伐他汀20/40mg的患者，都导致肾小球滤过率下降，而阿托伐他汀组没有明显影响。研究提示，阿托伐他汀对肾脏没有影响，而瑞舒伐他汀对肾脏有不利的影响。

该研究于2012年结束，共持续了6年。面对投入巨资后却得出了明显不利于自己的研究结果，阿斯利康公司经过艰难的思考后，终于在2015年公布了研究结果。

目前认为，他汀对轻、中度慢性肾脏病（CKD）患者不仅没有影响，而且还能减少死亡率和心血管事件发生率，但对重度CKD或透析患者少有获益。慢性肾病并不妨碍他汀类药物的使用，但应根据肾功能水平选择不同的他汀和剂量，美国肾脏病学会的建议是，阿托伐他汀、普伐他汀无论肾功能如何都不需要调整剂量，而瑞舒伐他汀，当GFR<30ml/min时，初始剂量5 mg/d，使用剂量不能超过10mg/d。

四、新发糖尿病的问题

2012年FDA修改调脂药说明书指出，他汀需增加可能引起血糖升高等副作用的信息。在新发糖尿病风险方面，不同他汀没有差异，他汀增加新发糖尿病风险是类效应。

2014年美国脂质协会他汀安全性评估报告指出，在一级和二级预防中，使用他汀类药物或强化他汀治疗时，每增加1例糖尿病患者约可避免数例心血管事件。而FDA仍然认为，他汀类药物对心血管的益处远远大于其风险。

五、亚裔人群的用量问题

药代动力学研究表明，服用同等剂量的瑞舒伐他汀，亚裔人群的血药浓度比白种人高2倍。因此，对亚裔人群，建议瑞舒伐他汀的起始剂量为5mg/d。欧盟药品管理局规定，瑞舒伐他汀40mg禁用于亚裔人群。

而阿托伐他汀10-80mg在亚裔和非亚裔人群都有一致的安全性。

总结：

2015年，一项丹麦的研究显示，9%的新增他汀使用者因他汀的负面报道而停止用药。与继续用药患者相比，停药者发生心梗和死亡风险分别增加26%与18%。研究者认为，医生需要在告知患者他汀不良反应的同时，应重点说明他汀对大多数患者的益处超过了其风险。

总而言之，目前在临床上使用的他汀是非常安全的药物。不恰当的强调和渲染他汀类药物的不良反应，会使众多本可从他汀明显获益的患者对用药产生怀疑和延迟用药，尤其是对那些心血管高危患者，可能会由于未能及时用药和强化降脂，而导致有严重后果的心血管事件的发生。

李青大夫

他汀类药物的疗效和安全性已经得到充分的论证，现已成为动脉粥样硬化性疾病一级预防和二级预防的基石。然而应用任何药物的治疗过程中都可能发生不良反应。一般来讲，他汀类药物的不良反应主要包括四类：肝脏、肌肉、肾脏及糖代谢的不良反应。

肝脏不良反应

服用他汀类药物过程中少数患者可能会出现血清丙氨酸转移酶、天冬氨酸转移酶升高。一般认为单纯肝脏转氨酶轻度升高不是肝脏损伤的特异性指标，但是若同时出现乳酸脱氢酶或胆红素升高甚至凝血异常则提示肝脏发生器质性损害。

他汀治疗过程中若出现肝酶轻度升高，且患者无相关临床表现以及肝脏损害的其他证据，无需减量或停药，注意4周后重新监测肝功能。半数以上的患者无需特殊处理其肝酶就可以逐渐恢复正常。若肝酶升高3倍以上，或出现了肝脏损害的其他表现则应该考虑减少用量或停药。

肌肉不良反应

他汀类药物的肌肉损害是临床上值得关注的一类不良反应。可以分为一下类型：1、肌痛：表现为骨骼肌酸痛及疼痛，但肌酸激酶正常；2、肌炎：有肌肉症状伴肌酸激酶升高；3、横纹肌溶解：有肌肉症状并伴有肌酸激酶严重升高（超过上限10倍）。

根据“他汀类药物安全性评价专家共识”的建议，可根据以下原则防范与处理他汀治疗相关性肌肉不良反应:1、若患者主诉有肌肉症状应及时监测肌酸激酶并与治疗前相比较；2、若患者有肌肉症状，伴或不伴肌酸激酶增高，应排除常见原因，如剧烈运动和重体力劳动；3、若患者有肌肉症状，肌酸激酶不升高或轻中度升高，应密切监测直至排除药物作用。

对糖代谢的不良影响

有研究显示长期应用他汀类药物可能会增加新发糖尿病的风险。但是应该指出的是，对于确诊动脉粥样硬化性疾病的患者应用他汀类药物的获益是肯定的，其降低心血管事件发病率、改善远期预后的有益作用远远超过增加糖代谢异常的不利影响，因而不应该对这一不良反应过分担忧。对于必须服用他汀类药物的患者也可以通过改善生活方式和运动抵消新发糖尿病风险。

肾脏损害

虽然近年有报道显示他汀治疗可能导致肾脏损害，但是大型随机试验未发现此现象，因此大家不必过分担心。同时有研究显示慢性肾脏病患者应用他汀可能延缓肾功能病变的恶化。

临床上面对某些患者服用他汀类药物不耐受的情况，提出以下处理意见：1、更换另外一种药代动力学不同的他汀类药物。2、减少他汀用量或者改为隔日一次。3、换用其他种类药物（依折麦布）代替。4、进一步强化生活方式干预。

总之，在动脉粥样硬化性疾病的一级预防和二级预防中，他汀类药物的临床地位无可取代。只要合理应用并注意规避风险，其获益远远大于不良反应。

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张之瀛大夫

在他汀类药物上市近30年的时间历程中，其临床资料与实践经验也在不断丰富，临床对其安全性的了解也越来越深入、全面。现在普遍对其副作用的认识主要涉及以下几个方面：

一般的不良反应。主要表现为消化系统的反应，如恶心、腹泻、便秘；有的服药后可出现头昏、皮疹等。症状较轻，一般患者可耐受，不影响治疗[1]。

对肝功能的影响。临床资料统计，大概0.5%-2%的病例出现肝脏转氨酶升高，呈剂量依赖性。一般情况下转氨酶的升高并不能真正代表发生了肝损害，只有当转氨酶升高且高于3倍正常值上限时需引起注意，但也常为一过性，继续原剂量他汀治疗，70%的可自然恢复。如果转氨酶升高的同时伴有肝肿大、黄疸、胆红素升高、凝血酶原时间延长，则预示发生了肝毒性[1-2]。

肌毒性。肌病表现为肌肉疼痛，无力，和/或痉挛，伴CK>10*ULN，临床实验发生率1.5%-3%。横纹肌溶解表现为CK>10000IU/L或CK>10*ULN伴血肌酐升高或使用静脉水化治疗[1-2]。

神经系统毒性。极为罕见，常不易分辨，如在停用他汀类药物3-6个月后，神经系统症状改善，可考虑是由他汀引起[1-2]。

[参考文献]

[1]王少石,郝俊杰,杨江胜.他汀类药物临床应用的安全性[J].中国卒中杂志,2009,4(01):34-40

.[2]胡大一,仝其广.全面正确认识他汀的安全问题 积极推动他汀的合理使用——美国脂质学会(NLA)他汀安全性评估工作组报告解读[J].中华医学信息导报,2006(10):9-11.

药事健康

他汀种类很多，从最开始的辛伐他汀，但后来的阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、氟伐他汀等等，他汀家族以其充足的循证医学证据，在高胆固醇血症，动脉粥样硬化性疾病以及心脑血管病的一级预防中，越来越起着无可替代的作用！

但是所有的药物都有其副作用，他汀也不例外，今天咱们就一起看看他汀都有哪些副作用？

肝功能损害是他汀的一种副作用，但其发生率并不算太高，在欧美最新的指南中，已经去除了常规复查肝功能监测他汀损害的要求，可见他汀肝功能异常发生率之低！但有报道说，亚洲人群肝功能损害发生率高于欧美，所以进行肝功监测可以发现其肝脏副作用！

二、横纹肌溶解症

许多药物可以引起横纹肌溶解症，他汀就是其中较为常见的药物之一！他汀引起的骨骼肌损害，轻者可以表现为肌肉疼痛、酸沉感、乏力感，重者可以出现急性肾功能衰竭，甚至危及生命！所以，口服他汀出现的肌肉疼痛，一定要进行心肌酶的监测！

他汀可以使得空腹血糖升高，糖化血红蛋白升高，糖代量异常，而且有报道显示他汀新增糖尿病的风险！所以，口服他汀后进行血糖监测很有必要，而且研究显示，对于其新增糖尿病风险和预防心脑血管病的获益两者相比，口服他汀还是获益的！

四、过敏反应

口服他汀后出现皮疹，或者出现瘙痒不适，在他汀药物的副作用中也不少见，此时更换他汀或者调整他汀剂量后，大多数可缓解，如仍不能缓解，需要考虑停药的可能！

五、消化道反应

口服他汀后出现纳差、食欲不振、腹胀等不适的情况较少见，如果出现相应症状，需要考虑调整药物或者减少药物剂量！

他汀类药物的总体副作用还是比较少见，但以上这些并发症都是需要我们警惕和加以注意的！一旦出现，及时调整药物剂量或者更换药物，才可使得副作用最小化！

心健康

我们知道在一些高胆固醇的患者医生会开具他汀类药物，来降低胆固醇水平，降低心血管疾病的发病风险。虽然他汀类药物非常有效，但是长期服用也会让人感到不舒服，出现很多副作用，虽然这些副作用的机制还不是很清楚，但在一些人服用期间已经发生。

他汀类药物有很多类型，主要包括阿托伐他汀（Lipitor），氟伐他汀（Lescol），洛伐他汀（Altoprev），匹伐他汀（Livalo），普伐他汀（Pravachol），罗苏伐他汀（Crestor）和辛伐他汀（Zocor）。

长期服用他汀类药物会出现哪些副作用？

1、肌肉疼痛和损伤

人服用他汀类药物最常见的抱怨之一是肌肉疼痛，疼痛可能是轻微的不适，也可能严重到让您的日常活动变得困难。极少数情况下，他汀类药物可引起称为横纹肌溶解的威胁生命的肌肉损伤。

2、肝损害

有时，他汀类药物的使用可能会引起肝脏炎症信号酶水平的升高。如果升高只是轻微的，你可以继续服用这种药物。但是，如果升高很严重，您可能需要尝试不同的他汀类药物。在服用期间你需要监测你的肝功能状况。

2、血糖升高

当你服用他汀类药物时，你的血糖水平可能会升高，这可能导致2型糖尿病的发展。但是总体来说服用他汀类药物的好处可能大于血糖水平升高的风险。

4、神经系统的副作用

有些人服用他汀类药物后出现记忆力减退或混乱，一旦停止服药，这些副作用会逆转。如果你在服用他汀类药物时出现记忆丧失或混乱，请及时就医。

不是每个服用他汀类药物的人都会产生副作用，但有些人的风险可能比其他人高。这些风险因素包括：

1、服用多种药物来降低胆固醇

2、女性相比更容易发生这些副作用

3、65岁或以上

4、患有肾脏或肝脏疾病

5、喝太多酒精

虽然他汀类药物的副作用可能会令人讨厌，但在决定停止服用药物之前，应考虑服用他汀类药物的好处。请记住，他汀类药物可以降低心脏病发作或中风的风险，他汀类药物危及生命的副作用风险非常低。即使你出现副作用，不要自行停止服用，先去咨询医生，你的医生可能会给出一个好的建议。

健康浩声音

我们身体内的大部分胆固醇都不是直接从食物中吸收来，而是在人体内重新合成的。其中，肝脏是合成胆固醇的最主要器官。

他汀类药物能作用于肝脏，抑制肝脏将葡萄糖等物质转换成低密度脂蛋白胆固醇（LDL）的功能，从而降低血脂，是目前调脂效果和耐受性都较好的一类药物。

但长期高剂量使用也可能给血糖、肝脏、记忆力、肌肉带来不良影响和相关副作用，还可能出现过敏、药物交互副反应。

1.影响血糖控制效果

正常情况下，人体内血糖升高后，胰岛素分泌增加会促使多余的葡萄糖到肝脏转化为胆固醇等物质。但他汀类药物会抑制胆固醇合成，使得血糖难以降低。

因此，可能引发糖尿病或使糖尿病恶化。

建议做法：

• 如果本身就有糖尿病，一定详细询问医生用药可能存在的风险和好处，找到相对最佳的方案；

• 用药过程中加强血糖监测，若血糖控制效果不好，可在医生指导下调整用药方案。

2.肝脏问题

因为所有他汀类药物都在肝脏转化，而且约70%的代谢物是由肝脏排泄，会加重肝脏负担，可能影响肝脏健康。

对于肝脏或肾脏功能正常的人而言，长期低剂量服用他汀类药物并无大碍。1%的人有肝转氨酶升高。

如果出现以下罕见但严重副作用，立刻就医：

• 眼睛或皮肤发黄；
• 尿液颜色较深；
• 严重胃痛或腹痛；
• 持续恶心或呕吐。

推荐做法：

• 在初始用药及3-6个月时测定丙氨酸转氨酶（ALT），若正常，每隔6-12个月监测一次；

• 戒酒、严禁与酒同服，饮酒会提高出现肝脏问题的几率；

• 原有肝病史者慎用。

3.对记忆力有一定程度的影响

人体1/4的胆固醇在大脑内，而大脑中的这些脂质对形成神经细胞之间的连接、维持底层记忆和学习能力至关重要。

他汀类药物在降低血液中胆固醇水平的同时，大脑内的胆固醇也会减少，所以会影响到记忆力和其他需要高脑胆固醇水平的心理过程。

2009年的一项研究显示，高达3/4使用他汀药的人出现不同程度的记忆问题或思维混乱等不良认知反应。

建议做法：

• 若正在服用他汀类药物控制高血脂、冠心病、高血压等问题，可询问医生是否要担心对记忆力的影响；

• 询问医生是否能通过舌下服用维生素B12（每日1000微克）或叶酸（每日800微克）或者维生素B6（每天200毫克）来代替；

• 注意，任意情况下都不要自行更改用药方案。

4.肌肉无力等肌肉问题或肌病

他汀类药物可改变肌细胞中的甲羟戊酸代谢途径，诱发细胞早亡。还会引起体内合成辅酶Q10出现障碍，使得辅酶Q10减少，导致无法维持肌肉细胞膜完整、肌肉无力等不良后果。

下述情况会提高人出现肌病的风险：

• 体内本身就缺少辅酶Q10的人，比如一些老年人、充血性心力衰竭患者在服用他汀后更容易出现肌肉无力、心肌病、横纹肌溶解、左心室功能障碍等；
  

• 与烟酸合用时，能增强他汀作用，但也会提高肌病发生率；

• 与苯氧酸类合用，能显著降低高甘油三酯血症和高LDL-C水平，但肌病危险性增加；

• 与大环内酯类抗生素（XX霉素）、环孢素、吡咯抗真菌药、苯骈哌嗪抗抑郁药和蛋白酶抑制剂合用，也会提高肌病危险性；

• 女性服药后出现副作用（如肌肉敏感）的几率比男性高。

推荐做法：

• 确诊肌病后，停药；
  

• 当和易发生肌病的药物同时使用时要定期监测肌酸肌酶（CK）;
  

• 妊娠、哺乳期女性禁用。

出现以下任何症状或停止用药后这些症状仍然存在，请立即就医：

• 肌肉疼痛/刺痛/无力（尤其伴随着发烧或异常疲劳）；
  

• 尿量发生变化。
  

小贴士：是否能通过补充辅酶Q10来改善肌肉无力尚存在争议，美国著名医疗结构梅奥诊所不建议使用辅酶Q10来预防他汀类药物的副作用。

5.过敏反应

这是使用所有药物都应该重视的问题，药物中除有效成分外还可能含有其他非活性成分能引起过敏或其他问题。

如果出现以下任何严重的过敏反应立即就医：

• 皮疹；
  
• 瘙痒/肿胀（尤其是脸部、舌头、喉咙部位）；
  
• 严重头晕；
  
• 呼吸困难。
  

推荐做法：

• 在用药前注意自己是否对此药过敏、还有没有其他过敏症，尤其是其他药物的过敏史，很多药物有相似成分，医生也能根据既往过敏情况帮你判断是否能用此类药物；
• 有肝脏疾病、肾脏疾病和饮酒习惯的人，更要注意这个问题。
  

6.药物交互副作用

除了前面在介绍肌病副作用时列举的可能提高肌病发生率的药物联用副作用外。还要注意以下药物交互问题。

• 与红曲米的交互反应：有些红曲米中可能也含有他汀类（洛伐他汀），同时使用会提高出现严重肌肉和肝脏问题的几率。
  

• 与秋水仙素的交互反应：某些他汀类药物如普伐他汀与秋水仙素同时使用可能出现潜在副作用；

  
  

• 与抗凝血剂的交互反应：某些他汀类药物如瑞舒伐他汀与华法林同时使用可能出现潜在副作用；

推荐做法：

• 不是所有他汀类药物都可能与上述三种药物产生交互反应，但在用药前可着重查看自己是否同时在用此类药物，具体情况可请专业药剂师或医生判断；

• 这里并没有列出所有药物交互的情况，且还可能会与草药、补充剂或其他保健品的有效成分发生相互作用，因此，用药前一定有详细告知医生自己使用药物、补充剂、草药的情况。

一般而言，他汀类药物的不良反应少而轻，但在用药不当或剂量较大时就可能出现上述副作用，除上述问题之外，还可能有消化道功能紊乱、皮肤潮红、咽痛、头痛、泡沫尿等。如果副反应严重应及时调整用药

服用他汀类药物的注意事项

• 用药期间不要吃柚子，尤其是葡萄柚，否则可能引起肌肉疼痛；
  

• 他汀类药物晚上服用会获得更好的降脂效果，这是因为人体合成胆固醇在夜间最活跃，此时服药抑制效果更好；

• 不要擅自更改用药剂量，应在医生的帮助下视情况停药，通常冠心病患者需要长期用药，但仅有血脂高无其他临床症状或高危因素的人一般可在血脂护肤正常后可停药。

PS：他汀类常用药物包括洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿伐他汀、罗伐他汀（瑞舒伐他汀）等许多种，每种他汀的起效时间、调血脂作用大小等略有不同，应根据自己的情况个体化用药。适用于他人的不一定适合自己！

小贴士：降胆固醇最安全有效的方法仍然是改变不良的生活方式、健康饮食、加强锻炼，药物是第二方案。

感谢您的邀请，中国科普作家协会会员吴一波来回答您的问题。

他汀类药物的副作用主要发生在皮肤、胃肠道、神经系统、肝脏和肌肉等，表现为肝毒性、肌肉损伤、神经系统疾病以及其他不良反应。

他汀类药物是一类治疗高胆固醇血症的有效药物，主要通过竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性，来减少胆固醇的合成，并促进肝细胞表面低密度脂蛋白受体的表达，使血液中LDL 胆固醇向肝脏的转移与代谢清除的进程加速，从而达到降低血脂的目的。

一、肝毒性

用药后，患者的主要表现在丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶和胆红素含量升高，巩膜、皮肤黄染，疲乏无力等。但发生率较低，多发生在开始用药后的 3 个月之内。

二、肌肉损害

一般发生在用药后8-25周，可表现为肌肉疼痛、肌触痛、无力、肌痉挛等，大多伴有血清肌酸激酶含量升高且超过10倍正常值的上限，如果未及时停药，可能会发展为横纹肌溶解症。

三、神经系统疾病

使用他汀类药物降脂治疗时，脑出血的风险虽然较低，但对于脑出血高风险人群来说，他汀类药物也需要慎重使用，应该严格控制与脑出血相关的危险因素，服药期间要密切监测。