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在前段时间的中青年呼吸学者论坛上，孙永昌教授曾就慢阻肺研究进展、早期慢阻肺与肺气肿进行了权威讲解：年龄不大为何会发展到慢阻肺？如何定义哪些病人是早期慢阻肺？慢阻肺「内型」里又隐藏着怎样的秘密？敲掉IL-17，肺气肿居然减轻了？《呼吸界》特此整理并与大家分享。
多早算早？六七十岁可以吗？
我国的慢阻肺防治现状不容乐观，尤其是真正做到在慢阻肺早期阶段进行诊断和干预，更是不易。近年来开始重视要尽早发现这些早期慢阻肺患者。但如何定义早期慢阻肺呢？首先要考虑年龄，就是相对「年轻」；对于六七十岁的人来说，即使罹患轻度慢阻肺，也不一定是早期了。其次，就是肺功能进行性下降。目前常用的一些检查，例如肺部CT，也可以用于发现早期改变；例如肺气肿、气道异常，是否预示着将来有可能会发生慢阻肺？
这是一篇4月9日发表在《柳叶刀》上的文章，20~39岁这个年龄段慢阻肺患病率为2.1%，这些患者年龄并不大，但为什么会发展到慢阻肺呢？这个过程跟六七十岁的患者有可能是不一样的，吸烟、环境污染、慢性咳嗽、父母呼吸系统疾病史以及低教育程度都是慢阻肺的危险因素。
我们曾在北京的社区做过一个慢阻肺高危人群调查，筛查社区居民（>40岁+吸烟>20包年或符合慢支标准）共932人，其中男性689人，年龄在60.8±12.5岁，女性243人，年龄在59.8±12.1岁，根据2011年GOLD指南分类，通过肺功能检查诊断慢阻肺共203例，患病率达21.8%。其中A组病人最多，占了47%，CAT评分小于10，而且几乎没有症状，是很难被发现的。C组排在第二位，占到27.5%，这些病人肺功能较低，FEV1<50%，但呼吸困难并没有那么严重。这些数据显示很多患者在普通人群中并没有被发现，所以「早诊早治」在慢阻肺防治当中是很重要的起步工作。
如要进行有关早期慢阻肺的研究，首先应该定义哪些病人是早期慢阻肺。最近国际上有一个新发表的工作定义。从上面的表格可以看出，首先，必需条件是病人应<50岁，吸烟史≧10包年。另外三个条件是值得商榷的，有可能在患者通过肺功能诊断为慢阻肺之前，这些改变就已经出现了。这样的定义对于开展研究工作是需要的，但在临床上如何诊断这样的患者，还需要更多证据支持。
慢阻肺「内型」隐藏着大秘密
这个模式图显示肺气肿发生的3个途径。生物燃料、吸烟以及环境污染这些有害因素作用于机体后，可以通过最左边这条途径，作用于气道上皮细胞，引起慢性支气管炎，之后发生肺气肿。中间这条通路指的是肺气肿的发生，始于血管内皮损伤。第三条是通过免疫系统，影响淋巴细胞、巨噬细胞等，出现自身免疫异常，导致肺气肿。对早期始动机制的认识，可帮助医生进行慢阻肺「内型」分类，虽然上述不同的「内型」都会引起肺气肿，但其路径可能是不同的。
敲掉IL-17，肺气肿居然减轻了
近年来，我们对慢阻肺的免疫机制进行了研究。有实验发现，将IL-17基因敲除后，烟草烟雾暴露小鼠的肺组织炎症减轻，肺气肿减轻，说明肺气肿发生是依赖IL-17的，但其中的分子机制并不清楚。最近我们的研究发现，在IL-17基因敲除小鼠，烟草烟雾暴露后肺内的淋巴滤泡也基本消失了。淋巴滤泡是重要的获得性免疫组织，可能参与自身免疫反应。我们发现，核因子κB受体活化因子配体（RANKL）在慢阻肺患者肺组织内表达，在烟草烟雾暴露小鼠的淋巴滤泡中表达，但在IL-17敲除小鼠，RANKL就不表达了。提示IL-17可能通过RANKL通路介导淋巴滤泡的形成，然后参与肺气肿的发生。
孙永昌
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