2018年7月20日，由國家衛生健康委員會能力建設和繼續教育中心主辦，中國心臟學會、中國生物醫學工程學會心律分會、北京心臟學會協辦，天津市胸科醫院承辦的心房顫動綜合管理專項能力培訓項目第3期學術活動在天津隆重舉行。
在7月21日的培訓活動中，天津市胸科醫院許靜教授就房顫治療策略選擇進行了詳細講授。
許靜教授作報告。
2016年AHA/ACC/HRS指南中對房顫的分類如下。
（1）初發房顫：首次發現，無論持續時間長短；
（2）陣發性房顫：房顫持續時間≤7天，常≤48小時，可自行終止——最易漏診；
（3）持續性房顫：持續時間﹥7天≤1年，藥物治療和心律電轉復可終止；
（4）長期持續性房顫：持續時間≥1年，醫生和患者願意採取一定的措施以轉復為竇性心律；
（5）永久性房顫：持續時間≥1年，醫生判斷房顫不能轉復或轉復後將在短時內復發，患者也接受此現狀。
其中，陣發性房顫、持續性房顫和長期持續性房顫臨床可選擇的治療策略較多。
1. 心律控制 vs. 心室率控制
通常使用藥物維持竇律，但大多隻能延緩病程，很少治癒。介入或手術治療對陣發性房顫患者的有效率約70%，包括導管射頻消融、冷凍球囊消融和外科迷宮手術。對於長期性或永久性房顫患者，只能靠藥物控制心室率，降低患者卒中和心衰的風險。
房顫患者的治療策略是選擇節律控制，還是室率控制，主要根據以下幾點。
（1）房顫的類型、症狀及其嚴重程度；
（2）合併存在的心血管疾病、心功能狀態；
（3）患者年齡、一般狀況、是否合併其他疾病；
（4）所選擇的治療策略的安全性和有效性。
治療目的是，降低患者死亡率、減少心血管事件發生率、預防腦卒中，降低住院率，控制症狀和改善生活質量。
2.預防併發症
主要是預防患者腦卒中的發生風險，可選擇抗凝藥物或左心耳封堵來實現。
2015年房顫患者左心耳封堵治療中國專家共識建議，其適應證為：①非瓣膜性房顫；②CHA2DS2-VASC評分≥2分；③以下任意一條：不適合長期口服抗凝；服用華法林，國際標準化比值（INR）達標的基礎上仍發生卒中或栓塞事件；HAS-BLED評分≥3分。
3.房顫急性發作的處理流程
圖1
目前，常用藥物是伊布利特，其轉覆成功率高且起效快，但在使用時應將患者血鉀維持在4.0 mmol/L以上，血鉀過低可能發生室性心律失常。
2017年HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE房顫導管消融指南中，對症狀性房顫且藥物治療無效者：陣發性房顫推薦導管消融，推薦級別為Ⅰ類；持續性房顫鼓勵導管消融，推薦級別為Ⅱa類；長程持續性房顫考慮導管消融；推薦級別為Ⅱb類。
圖2
對於需要行心臟外科手術的患者（如瓣膜置換術），若同時合併房顫，可選擇外科消融治療。
圖3
口服房顫復律藥物如圖4所示。
圖4
房顫的發生機制有多種不同說法，但目前最為成熟且明確的是觸發灶機制。觸發灶機制中多數觸發灶來源於肺靜脈和心房的交界處，此處由心房肌和平滑肌交叉重疊，形成房性早搏的觸發灶，若進行肺靜脈電隔離，觸發灶消失，肺靜脈內的早搏將不會傳入心房，便可以阻止或治療房顫的發生。
近年來隨著對房顫發生機制的認識，房顫的介入治療發展迅速。目前已成熟並廣泛應用於臨床的導管介入治療主要有兩種，即射頻消融和冷凍球囊消融。且肺靜脈的電隔離技術已成為陣發性及持續性房顫的基本治療術式。
圖5：房顫機制
（1）陣發性房顫患者消融選擇建議
●陣發性房顫患者，年齡小於75歲，發作頻繁（1次/1~2個月），藥物效果不好或不能耐受，可選擇導管消融作為一線治療方案。
●肌袖性相關房性心律失常首選導管消融，成功率可高達80%~90%。
圖6：靜脈肌袖性房顫心電圖
●合併典型房撲的房顫患者，發作頻繁，可首選房顫聯合房撲導管消融治療。
●左房＜50 mm、無嚴重心衰或左室擴大、無嚴重瓣膜病和心電圖房顫圖形（房顫波較大），具備以上任意條件者，消融效果好。
圖7：房顫心電圖
●症狀性持續房顫患者，年齡小於75歲，左房＜50 mm，房顫持續時間小於3年，不伴有瓣膜病等器質心臟病，可導管消融術。
●持續性房顫患者因房顫導致心動過速心肌病，儘管部分患者左房擴大，房顫持續時間長，也應積極治療，可行導管消融術或經胸導管消融術，可明顯改善預後。
●無症狀持續性房顫患者持續時間長，左房明顯擴大，可選擇抗栓治療+控制心室率治療。
最後，許靜教授總結道，對房顫患者的治療可通過房顫類型、伴隨心臟病等相關情況制定個體化治療策略。當選擇藥物控制節律時，應充分考慮療效及安全性。而對於陣發性房顫，導管消融可作為節律控制的一線治療，但應把握消融時機，儘量減少或延緩演變為永久房顫。同時，對CHA2DS2-VASC評分高，且長程持續性房顫者，如房顫不可糾正，可建議制定個體化抗凝策略或心耳封堵，預防併發症栓塞。
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