► 沈成興
撰寫 | 沈成興（上海第六人民醫院心內科）
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1964年，世界衛生組織成立心血管康復委員會並提出心臟康復的定義。2007年，美國心肺康復學會/美國心臟病學會/美國心臟協會共同制定了《心臟康復和二級預防指南》，並將心臟康復定義為一項綜合的長期計劃，包括醫療評價、運動處方、糾正心臟危險因素、教育、諮詢及行為干預等。這些計劃用於限制心血管疾病對生理和心理的影響，降低猝死和再發心肌梗死的風險，控制心臟病症狀，穩定或逆轉動脈粥樣硬化進程，提高患者的心理、社會和職業適應能力。一般情況下，心臟康復分為三期：一期是患者住院期間啟動院內康復；在大多數國家，二期是為期３～６個月、受監督的門診康復計劃；而在歐洲，醫院提供３～４周的住院康復計劃作為二期心臟康復；三期是注重身體健康和減少其他危險因素的終身維持期。隨著傳統的生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式轉變，心臟康復的目標不再只是為了幫助患者恢復生活自理能力和增加有規律的體力活動，而是為了控制可修正的危險因素，以及幫助心臟病患者處理社會心理問題和職業問題。心臟康復的獲益主要表現在降低病死率、降低再入院率、降低醫療成本和提高藥物依從性等方面。
心臟康復的歷史
心臟康復是一個古老的話題。從被初步認識，到質疑與否定，再到普遍接受，心臟康復至今已走過了200多年的風雨歷程。
早在250年前，Heberden就認為體力活動對心絞痛患者有益。但是，20世紀初期臨床認為，幾乎所有的急性心肌梗死患者都應絕對臥床休息6～8周。
20世紀30年代，Lewis更是主張對急性心肌梗死患者應日夜陪護，由護士輔助完成各項動作，不能自發用力和活動。相反，20世紀40年代，Levine和Lown則建議無併發症的急性心肌梗死患者採用“椅子療法”，以替代長期的臥床休息。
20世紀70年代，Wenger等總結了一套以運動療法為主的急性心肌梗死住院期心臟康復方案，心臟康復由此實現了由靜到動的轉變。
20世紀80~90年代，以運動為核心的心臟康復體系迅速發展。講到西方心臟康復體系，不得不提及美國心臟病學之父PaulWhite和美國心臟康復先驅Michael Pollock。Paul White曾將康復運動比喻為冠心病的“解毒劑”，提出了分級運動處方（包括游泳、步行、高爾夫），其主編的
Rehabilitation of the Cardiovascular Patient於1958年正式出版。Michael Pollock在開發運動處方（包括運動強度、運動頻率、運動持續時間、運動類型）和發展當代心臟康復模式方面作出了卓越貢獻，其主編的Cardiovascular Disease and Rehabilitation是冠心病康復的首要參考書。他曾擔任美國運動醫學會主席，是美國心肺康復學會、美國《心肺康復和預防雜誌》的奠基人之一，曾參與美國運動醫學會、美國心肺康復學會的許多指南、標準、程序的制定，被美國運動醫學會授予終身成就獎。為紀念Michael Pollock，他的同事與學生出版了Pollock’s Textbook of Cardiovascular Disease and Rehabilitation。
這本書和Michael Pollock主編的Cardiovascular Disease and Rehabilitation一樣傳承了他的心臟康復觀念，並發展到整個心血管系統。
我國心臟康復的發展
相比於歐美國家已建立了較為完善的心臟康復體系，我國心臟康復起步較晚，開始於20世紀60年代，當時開展的主要工作是風溼性心臟病的運動鍛鍊。此後，從20世紀80年代初慢性冠心病康復的啟動，到80年代末急性心肌梗死後康復進程的啟動，到90年代中國心臟康復專家共識制定工作的開展，很多老一輩專家如周士枋教授、勵建安教授、曲鐳教授、劉江生教授等為我國心臟康復的普及和發展付出了巨大的努力與心血。隨著我國人口快速老齡化、心血管疾病預防基礎薄弱和患病人群年輕化，我國帶病生存人口劇增。雖然急性心肌梗死的溶栓、介入治療和心力衰竭的藥物治療會導致心血管疾病病死率短暫下降，但同時帶病生存人口會進一步增加。最終，“堰塞湖”的集中暴發會帶來心血管疾病病死率急劇上升的風險。因此，我國心臟康復體系尚不完善，加之我們正在面對的是中國心血管疾病的“堰塞湖”現象，心臟康復的大力發展是全新的任務。
我國心臟康復體系正在逐步趨於完善，《冠心病康復與二級預防中國專家共識》《慢性穩定性心力衰竭運動康復中國專家共識》《穩定性冠心病心臟康復藥物處方管理專家共識》《經皮冠狀動脈介入治療術後運動康復專家共識》《中西醫結合Ι期心臟康復專家共識》《中西醫結合冠狀動脈旁路移植術Ι期心臟康復專家共識》和《75歲及以上穩定性冠心病患者運動康復中國專家共識》等專家共識的相繼發佈，為我國心臟康復工作的開展提供了重要的理論指導。
近年來，心臟康復得到越來越多專家的高度重視和越來越多醫院的大力支持，中國康復醫學會心臟康復委員會提出了心臟康復五大處方（包括運動處方、心理處方、營養處方、戒菸處方和藥物處方）。2017年12月1日，由復旦大學附屬中山醫院葛均波院士倡議的中國心臟康復中心在上海正式成立。截至目前，我國已建成了500多家心臟康復中心，心臟康復隊伍正在逐年壯大，心臟康復流程也在逐步趨於規範化、標準化。
提高心臟康復質量
當然，在追求心臟康復規模擴大的同時，心臟康復質量不容忽視。心臟康復質量與臨床獲益程度有關，而後者取決於心臟康復參與率和完成率。因此，如何提高心臟康復參與率和完成率成為我們關心的問題。
目前，國外提高心臟康復參與率的方法主要有以下幾點：①加強心臟康復宣傳；②心臟康復中心需設置專門的心臟康復宣教人員；③醫保覆蓋心臟康復費用；④患者出院前完成資料註冊。
提高心臟康復完成率的方法主要有以下幾點：①制定個體化的心臟康復項目，規定康復完成時間；②靈活的心臟康復時間；③康復課程前的電話提醒；④開展以家庭為核心的康復項目。在我國，我們需要進一步探討符合我國國情的提高心臟康復參與率和完成率方法。
21世紀是互聯網蓬勃發展的時代，心臟康復迎來了新的發展機遇，高科技產品的誕生為心臟康復的發展注入了新的活力。大量研究和綜述表明，一個追蹤器本身是無效的，但是追蹤器聯合其他健康行為干預（比如心臟康復）則帶來效益。一項來自澳大利亞的隨機對照研究，將120例心肌梗死後患者隨機分配到傳統的基於中心的心臟康復組或基於智能手機的家庭心臟康復組。結果發現，基於智能手機的家庭心臟康復組具有高參與率、高依從率和高完成率，並且後者在運動能力、情感狀態和生命質量方面有顯著改善。然而，互聯網時代的心臟康復，機遇與挑戰並存，我們應抓住機遇，面對挑戰。
小結
潮平兩岸闊，風正一帆懸。展望未來，心臟康復的發展是必然趨勢，我國心臟康復事業也必將迎來一個快速發展時期。我們堅信，在“健康中國2030”戰略的引領下，在各位同道的共同努力下，我國心臟康復事業定會掀開新的篇章，從而進一步推動傳統的生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式轉變。
【來源：《中華醫學信息導報》2018年第14期】
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