俞雨生点评
高血压与肾脏的关系极为复杂，它既可以是肾病的诱因，也可以是慢性肾病的后果。所以对高血压的认识一定要想的复杂一些，尤其是年青人的高血压、有肾病或糖尿病家族史的人群。诊断高血压只是在万里长征第一步，如何管理好自己的血压才是最关键的环节。向你推荐一篇文章，告诉你肾病高血压者一定要掌握的核心知识。
高血压与肾脏疾病互为因果关系，无论是原发性肾脏疾病还是继发性肾脏病变均可引起高血压；而高血压既是慢性肾脏病进展的关键危险因素，也是心血管事件发生的独立危险因素。积极控制高血压可以延缓CKD的进展，保护肾功能，降低心血管事件的发生风险。临床上，管理慢性肾脏病高血压时，这些问题你都清楚了吗？
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01高血压肾病和肾病高血压如何鉴别？
高血压肾病患者高血压病史常长于肾脏病史，出现蛋白尿前一般有5年以上的持续性高血压；持续性蛋白尿（24小时定量常< 2 g），镜检时有形成分少；肾功能检查提示肾小管损害大于或先于肾小球损害；肾活检符合高血压引起的小动脉硬化。
02慢性肾脏病高血压的常用药物有哪些？
CKD患者高血压的主要治疗药物有：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙离子通道拮抗剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂。
03哪些药物可诱发或加重高血压？
非甾体类抗炎药；口服避孕药；拟交感神经药；盐皮质激素；糖皮质激素；促红细胞生成素；环孢菌素，他克莫司；血管内皮生长因子抑制剂；违禁药物；草药。
一旦高血压诊断确立（即血压> 140/90 mmHg)，推荐CKD患者无论其是否合并糖尿病，应在生活方式调节的同时启动降压药物治疗。60～79岁老年人血压> 150/90 mmHg应开始降压药物 治疗；≥80岁高龄老人血压> 150/90 mmHg，可以开始降压药物治疗 。
05CKD患者血压控制目标值是多少？
不同指南降压治疗血压目标值不同，尤其是没有尿蛋白或糖尿病患者。《中国肾性高血压管理指南》推荐，CKD患者血压控制目标为＜140/90 mmHg，合并显性蛋白尿（即尿白蛋白排泄率>300 mg/24h）时血压可控制在≤130/80 mmHg。
06特殊人群血压控制目标值为多少？
合并糖尿病的CKD患者血压控制在< 140/90 mmHg，如耐受，患者血压目标可以再适当降低为< 130/80 mmHg。尿白蛋白≥30 mg/24 h时血压控制在≤130/80 mmHg。60-79岁老年CKD患者血压目标值< 150/90 mmHg；如能够耐受，血压目标< 140/90 mmHg。≥80岁老年人血压目标值< 150/90 mmHg，如果可以耐受，可以降至更低，避免血压<130/60 mmHg。腹膜透析患者控制血压于140/90 mmHg以下，年龄>60岁的患者血压控制目标可放宽至150/90 mmHg以下。肾移植受者控制血压≤130/80 mmHg。
07CKD患者该不该强化降压？
CKD患者强化降压有利有弊：可降低心血管事件发病风险和心血管死亡率，但对CKD进展和ESRD的发生率效果不明显，可能会导致低血压、休克、急性肾损伤等不良事件发生。因此，CKD患者降压必须个体化治疗。对于蛋白尿患者，可采取适度强化降压治疗方案，以期延缓GFR下降速率，而对于老年人群，控制血压需保守，以防出现低血压、卒中等不良反应。
08如何选用降压药物？
目前的指南一致推荐血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂作为CKD患者一线降压药物。然而，为使血压控制达标，往往需要RAS阻断剂与其他类降压药物，如钙拮抗剂、利尿剂等联合治疗。应尽量选择1次/d可控制24 h 血压的长效药物，尤其是长半衰期降压药物，如血管紧张素转换酶抑制剂培哚普利；钙拮抗剂氨氯地平等。
09什么时候服用降压药较好？
肾脏病患者高血压表现为夜间血压升高，42%呈现非杓型，22%为反杓型血压。在不增加服药次数和药物剂量的情况下，睡前服用一种或多种降压药对非杓型血压患者是一项经济、简单、有效的控制CKD高血压、降低不良事件风险、保持eGFR的方法。
10联合用药时有哪些注意事项？
限制钠盐摄入量（＜6 g/d）或加用利尿剂可以增强ACEI/ARB的降压和降尿蛋白作用。ACEI/ARB与非甾体抗炎药、环氧合酶2抑制剂或保钾利尿剂联用时应谨防高钾血症。醛固酮受体拮抗剂为保钾利尿剂，宜与排钾利尿剂联用，当与AECI、ARB及其他保钾利尿剂联用时需高度谨慎。CCB易致液体潴留，宜避免联用其他血管扩张剂。非二氢吡啶类CCB与β受体阻滞剂联用易致严重的缓慢性心律失常，在进展性CKD患者中尤为明显。
11使用ACEI时需要注意什么？
应用ACEI治疗前应检测血钾、血肌酐以及估算肾小球滤过率（eGFR）。给药由小剂量开始，在患者可耐受的前提下，逐渐上调至标准剂量。治疗2～4周后应评价疗效并复查血钾、血肌酐与eGFR。若发现血钾升高（＞5.5mmol/L）、eGFR降低＞30%或血肌酐增高＞30%以上，应减小药物剂量并继续监测，必要时停药。
12CKD患者高血压为何控制不佳？
我国CKD患者高血压控制不理想的原因主要有：（1）医源性因素：利尿剂使用不足、联合降压药物治疗比例低、降压药物治疗方案不合理。（2）患者原因：服药依从性差。（3）肾性高血压的难治性原因：容量负荷过重，血管收缩物质增加，血管舒张物质减少，合并用药影响降压药物效果，透析对降压药物的清除，合并其他影响血压控制的疾病。（4）缺少公共卫生政策支持：缺少肾性高血压早期预警机制；未形成社区-医院一体化管理；国家基本降压药物不足。
（俞雨生撰写）
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